INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Gizi. ( Pelacakan Balita Gizi Buruk)

Auditor : 1.Chicik Cp . Amd.Keb 2. Silviatus Sa’didyah , Amd.Kep

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit
1 SOP Pelacakan Balita
Gizi Buruk
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Tindak Lanjut
Ya Tidak
1. Apakah petugas
melaksanakan anamnesa
terhadap pasien dengan
lengkap.
2. Apakah petugas
melaksanakan pemeriksaan
Antropometri
3. Apakah petugas
melaksanakan terapi sesuai
perosedur.
4. Apakah petugas
menerangkan akibat gizi
buruk pada anak.
5. Apakah petugas
menerangkan tindakan
yanjg harus dilakukan oleh
orangtua pasien.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : KIA (Capaian K4)

Auditor : 1. Chicik Cp . Amd.Keb 2. Silviatus Sa’didyah , Amd.Kep

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Capaian K4 1. Apakah telah dilakukan
promosi kesehatan
tentang pemeriksaan ibu
hamil secara berkala?
2. Apakah sudah dilakukan
penjaringan ibu hamil
sejak trimester pertama
(K1)?
3. Apakah petugas sudah
mengisi buku kohort ibu
dengan lengkap?
4. Apakah semua ibu hamil
yang tidak melakukan
kunjungan K4 ditindak
lanjuti (ditelepon,
kunjungan rumah)
5. Apakah semua bidan
desa menempati
polindes atau desa 24
jam?
6. Apakah tersedia sarana
dan lat pemeriksaan
kehamilan di Polindes?
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Program KB

Auditor : 1. Chicik Cp . Amd.Keb 2. Silviatus Sa’didyah , Amd.Kep

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Capaian sasaran KB 1. Apakah ada kerjasama
safari dari lintas program dan
lintas sector terkait KB?
2. Apakah sudah
dilakukaan pendataan
PUS?
3. Apakah dilakukan
penyuluhan KB di desa?
4. Apakah terbentuk kader
khusus untuk KB?
5. Apakah dilakukan
pelaporan dan
pencatatan rutin
pengguna KB?
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Promosi Kesehatan ( Penyuluhan di Sekolah Dasar)

Auditor : 1. Chicik Cp . Amd.Keb 2. Silviatus Sa’didyah , Amd.Kep

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 SOP Penyuluhan di 1. Apakah penanggung
Sekolah Dasar jawab upaya Promkes
membuat rencana
penyuluhan.

2. Apakah penanggung
jawab upaya Promkes
membagi tugas kepada
petugas puskesmas dan
mempersiapkan daftar
hadir.
3. Apakah penanggung
jawab upaya Promkes
mempersiapkan alat-alat
yang dibutuhkan
4. Apakah pelaksana
promkes melakukan
penyuluhan.
5. Apakah peserta
penyuluhan diberikan
kesempatan untuk bartanya.
6. Apakah petugas
memberikan jawaban atas
pertanyaan peserta.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit P2, Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Demam Berdarah Dengue .

Auditor : 1. Chicik Cp . Amd.Keb 2. Silviatus Sa’didyah , Amd.Kep

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Tindak Lanjut

lapangan
Ya Tidak
1 SOP PE Demam Apakah Petugas menerima data
Berdarah Dengue DHF dari Lintas Sektoral
Apakah petugas menyiapkan alat
dan bahan pelacakan
Apakah petugas melakukan
koordinasi dengan Desa
Apakah petugas mendatangi
lokasi penderita
Apakah petugas melakukan
pengkajian penderita
Apakah melakukan pencarian
penderita baru
Apakah petugas melakukan
pemeriksaan jentik
Apakah petugas malakukan
penyuluhan DBD
Apakah petugas melakukan
pencatatan di form pelacakan
Apakah petugas melaporkan hasil
PE kepada Kepala Puskesmas
Apakah petugas melaporkan hasil
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak