Anda di halaman 1dari 6

FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 26/01/2014


Nama Asesor : Sigit supriyanto Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SPO Cuci tangan,SPO memberikan obat oral, SPO praktek menyuntik aman,SPO mengukur tanda vital , dll

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :


No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Instruksi Melakukan verifikasi Instruksi - Melihat intruksi tertulis dari dokter dalam form CPPT
tertulis dan tertulis dan tidak tertulis - Melihat hasil penyiapan obat ( dispensing ) dari farmasi
tidak tertulis dari dokter serta hasil - Melakukan verifikasi obat yang akan diberikan apakah sesui
dari dokter penyiapan (dispensing) dari dengan intruksi
serta hasil farmasis
penyiapan
(dispensing)
dari farmasis
diverifikasi.

1.2 Rasio Melakukan pengoplosan obat - Menghitung dan mengoplos obat sebelum diberikan
formulasi/ka secara benar - Melihat dosis pemberian obat
lkulasi obat
digunakan
1.3 Otoritas Mentaati otoritas pemberian - Mengecek pemberian obat melalui form CPPT dan form
pemberian obat sesuai kewenangan medikasi
obat ditaati.

1.4 Konsultasi Melakukan Konsultasi ulang - Melakukan baca, tulis dan konfirmasi sebelum melakukan
ulang dengan dokter dan pakar pemberian obat
dengan keperawatan
dokter dan
pakar
keperawatan
dilakukan.
2.1Identitas Mengkaji data dan identitas - Melakukan pengkajian terhadap data klien secara lengkap,
klien/pasien pasienn nama ,umur, jenis kelamin, alamat pendidikan dll
dikaji. - Mengkaji riwayat alergi klien

2.2Posisi Memberikan posisi klien, dan - Melakukan pendekatan pada klien dan BHSP
klien/pasien menjaga pasien agar dalam - Melakukan five moment cuci tangan
dibantu dan kondisi tenang - Mengkaji pasien dan melakukan tanda tanda vital
ditenangkan. - Menciptakan suasana yang tenang dan nyaman
. - Melihat data terkait hasil lab atau foto rontgen terkait
kondisi klien
- Memberikan posisi sesui dengan keadaan klinis
klien.
2.3Tanda vital Mengkaji tanda vital - Melakukan five moment cuci tangan
klien/pasien klien/pasien - Mengkaji keadaan umum pasien/tingkat kesadan
dikaji. - Mengkaji GCS
- Mengkaji frekwensi pernafasan,kecepatan dan
kedalaman.
- Menghitung frewesi nadi dalam satu menit
- Mengukur suhu klien
2.4Hasil Mengecek dan - Melihat data hasil lab. dan foto rontgen yang terkait
pemeriksaan menginterpretasikan hasil dengan pengobatan klien
penunjang pemeriksaan penunjang - Menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan
dicek. penunjang

2.5Kebiasaan diet Mendeteksi dan mengkaji - Mengkaji tentang kebiasaan diit/ makan ketika di
dan sosial kebiasaan diit dan sosial serta RS, dan di rumah
serta riwayat riwayat reaksi obat sebelumnya - Menanyakan kepada pasien apakah pernah
reaksi obat mengalami alergi obat atau makanan
sebelumnya - Jika pasien pernah alergi obat bagaimana reaksi
dideteksi. obat yang ditimbulkan

2.6Kebiasaan diet Melakukan penkajian tentang - Menkaji alergi klien terhadap makanan
dan sosial riwayat alergi dan diit klien - Mengkaji riwayat alergi obat
serta riwayat
reaksi obat
sebelumnya
dideteksi.

3.2 Peralatan dan Melakukan pengecekan - Menyiapkan peralatan yang akan dipakai dalam
teknik dan route Peralatan dan teknik dan pemberian obat sesuai dengan route pemberian
pemberian obat route pemberian obat obat
dicek. - Mengecek peralatan yang akan dipakai dalam
pemberian obat
- Mengecek route pemberian obat
3.3 Defect produk Melakukan pengecekan Defect - Melihat kemasan maupun produk obat
obat dicek. produk obat - Mengecek apakah ada kerusakan produk obat,
perubahan warna obat, kemasan rusak atau terbuka
dll
- Melihat tanggal kadaluarsa obat
3.4 Faktor-faktor Melakukan pengkajian - Mengkaji terhadap faktor – faktor apa saja yang
yang dan identifikasi Faktor- mempengaruhi respon klien dan obat obatan,
mempengar faktor yang seperti pengalaman sebelumnya terhadap obat
uhi aksi dan mempengaruhi aksi dan obatan
respon respon klien/pasien dan - Mengkaji respon klien terhadap obat- obatan
klien/pasien obat-obatan - Mengidentifikasi aksi klien terhadap pemberian obat
dan obat- - Memastikan apakah klien sudah menerima edukasi
tentang pemberian obat
obatan
diidentifikasi
.

4.1 Obat-obatan Melakukan persiapan obat dan - Menyiapkan obat yang akan diberikan
dan alat yang akan diberikan - Menyiapkan peralatan yang akann dipakai dalam
peralatan pemberian obat
disiapkan.

4.2 Masa berlaku Melakukan pemeriksaan - Melihat obat yang akan diberikan pada klien
dan label terhadap masa berlaku dan - Memeriksa masa berlaku dan etiket obat
obat label obat
diperiksa

4.3 Obat-obat Melakukan pengecekan - Melihat form CPPT tentang obat yang dihentikan
tertentu obat-obat tertentu yang - Membaca dan melakukan pengecekan intruksi
yang dihentikan dan mengecek penggunaan obat
dihentikan intruksi obat
dan instruksi
obat dicek.

4.4 Pendidikan dan Memberikan edukasi dan - Menjelaskan pada klien tentang rencana pemberian
informasi memberi informasi pada klien obat
pemberian tentang pemberian obat - Meminta persetujuan klien tentang pemberian obat
obat - Menjelaskan pada klien tentang efek samping
disampaikan pemberian obat
pada
klien/pasien.

4.5 Informasi Memastikan identitas pasien, - Mengkaji tentang identitas pasien


tentang dan melakukan pengecekan - Memastikan bahwa identitas pasien sudah benar
klien/pasien abreviasi - Melakukan pengecekan abreviasi
yang tidak - Melakukan penundaan pemberian obat bila
jelas dan informasi tentang klien tidak jelas atau abreviasi
abreviasi yang tidak jelas
yang tidak
jelas
pemberian
obat ditunda

4.6 Obat-obat Melakukan pengecekan - Melihat form CPPT tentang obat yang dihentikan
tertentu yang obat-obat tertentu yang - Membaca dan melakukan pengecekan intruksi
dihentikan dan dihentikan dan mengecek penggunaan obat
instruksi obat intruksi obat
dicek.
4.7 Pendidikan dan Memberikan edukasi dan - Menjelaskan pada klien tentang rencana pemberian
informasi memberi informasi pada klien obat
pemberian tentang pemberian obat - Meminta persetujuan klien tentang pemberian obat
obat - Menjelaskan pada klien tentang efek samping
disampaikan pemberian obat
pada
klien/pasien.
4.8 Informasi Memastikan identitas pasien, - Mengkaji tentang identitas pasien
tentang dan melakukan pengecekan - Memastikan bahwa identitas pasien sudah benar
klien/pasien abreviasi - Melakukan pengecekan abreviasi
yang tidak jelas - Melakukan penundaan pemberian obat bila
dan abreviasi informasi tentang klien tidak jelas atau abreviasi
yang tidak jelas yang tidak jelas
pemberian
obat ditunda
5.1 Berbagai Mendeteksi Berbagai kategori - Mengobservasi keadaan pasien terkait dengan efek
kategori efek efek dan reaksi obat yang dan reaksi obat
dan reaksi obat utama (adverce reaction dan - Menanyakan keluhan pasien terkait efek dan reaksi
yang utama dose related reactions) obat
(adverce - Memastikan efek dan reaksi obat telah aman bagi
reaction dan pasien
dose related
reactions)
dideteksi.

5.2 Tanda vital Mengukur tanda tanda vital - Menyiapkan alat yang akan digunakan dalam
klien/pasien pasien mengukur tanda – tanda vital
dipantau. - Melakukan five moment cuci tangan
- Mengukur tensimeter, pola nafas (frekwensi,
kecepatan dan kedalaman ), denyut nadi, suhu
tubuh
5.3 Data/nilai Melakukan pemeriksaan data - Melihat form CPPT tentang route pemberian obat
pemberian pemberian obat - Cara pemberian obat diperiksa di label obat
obat
tertentu
diperiksa

6.1 Reaksi dan efek Melakukan pencatatan - Melakukan deteksi dan observasi efek samping
sampingan dan pendokumentasian pemberian obat
obat dicatat terhadap Reaksi dan efek - Melakukan pencatatan dan pendokumentasian
dalam sampingan obat terhadap efek samping obat dalam list pasien
format
terstandar.

6.2 Nama, dosis, Melakukan pencatatan tentang - Melihat label obat terkait Nama, dosis, metoda,
metoda, Nama, dosis, metoda, waktu waktu
waktu dan dan data-data khusus - Mengecek form CPPT terkait intruksi
data-data pemberian obat
khusus - Mencatat dalam format hal terkait nama,
dicatat dosis, metoda, waktu dan data-data khusus
dalam
format.

DAN SETERUSNYA .........

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................