RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK & MEDIKOLEGAL

Jl. KBP. M. Duryat No. 17 Kediri Jawa Timur Telp. (0354) 671100, Fax (0354) 683830
E-mail : rsbhayangkarakediri@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
IFRSB KDR 19.037

Berhubung dengan surat Saudara : -------------------------------------------------------------------------------

Nama: Ma Nasikin , Pangkat: BRIGADIR, NRP: 89070078 , Jabatan:, Alamat : resort kediri kota
64153, tertanggal: 21 Maret 2019, Perihal: Permintaan Visum et Repertum Mayat, yang kami
terima pada tanggal 21 Maret 2019, pukul 15.00 WIB. ------------------------------------------------------
Maka kami : ---------------------------------------dr.Rizki -------------------------------------------------------
Sebagai dokter jaga di Instalasi Gawat Darurat RS Bhayangkara Kediri, telah melakukan
pemeriksaan luar pada hari Kamis tanggal dua puluh satu maret dua ribu Sembilan belas pukul
enam belas tiga puluh WIB di ruang Forensik RS Bhayangkara Kediri atas korban yang menurut
surat Saudara:
Nama : Mrs X -----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------
Umur : (-) ----------------------------------------------------------------------------------------
Agama : (-) ----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : (-) ----------------------------------------------------------------------------------------

Jenazah tersebut ditemukan dalam keadaan meninggal diduga karena kecelakaan lalu lintas di desa
cangkring jl raya kras pada tanggal dua puluh satu maret dua ribu Sembilan belas, lalu pihak
kepolisian membawa ke IGD RS Bhayangkara Kediri. Menurut keterangan polisi, jenazah
ditemukan dalam keadaan terlentang di pinggir jalan.---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah Mrs X perempuan, usia diatas lima puluh tahun, panjang badan seratus lima puluh
sentimeter, warna kulit sawo matang, rambut hitam berombak dengan panjang dua puluh satu
sentimeter, status gizi cukup. ----------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus : kantong jenazah berwarna kuning bertuliskan RS Bhayangkara Kediri. -------------
3. Property : didapatkan gelang berbahan timah berwarna putih sebanyak empat buah dan gelang
kain berwarna hitam satu buah di lengan tangan kanan, dua cincin berwarna hitam dan putih di
jari tangan kan, dua cincin berwarna putih di jari tangan kiri, krincingan di kaki kanan.
4. Jenazah memakai baju lengan panjang warna biru, didalamnya dirangkap lima baju warna merah
motif dan kaos polos warna merah menggunakan bh warna coklat.bawahan menggunakan celana
pendek warna merah rangkap dua, memakai kaos kaki rangkap empat pada kaki kanan dan kiri
serta terdapat uang koin sebanyak enam pecahan lima ratus rupiah. ------------------------------------
5. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel. ------------------------------------------------------------------
6. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: simetris, rambut lurus berwarna hitam, panjang rambut dua puluh satu sentimeter.
Didapatkan luka lecet berbentuk garis berwarna merah mendatar ukuran nol koma lima
sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Dahi : didapatkan luka lecet berwarna merah kehitaman ukuran nol koma lima kali satu
sentimeter di dua sentimeter diatas alis kanan, lima sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh -
1
IFRSB KDR 19.037
8. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : didapatkan luka memar warna merah kehitaman di bawah kelopak mata ukuran dua
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------
 Kiri : didapatkan perdarahan pada selaput lendir dan selaput bening kelopak mata, manik-
manik mata. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk simetris, dari kedua lubang hidung ada darah yang keluar. didapatkan tahi lalat
ukuran nol koma lima sentimeter di cuping hidung kiri. ----------------------------------------------

10. Telinga: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : didapatkan beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman dengan ukuran rata-
rata nol koma tiga sentimeter di daun telinga bagian belakang. -------------------------------
 Kiri : didapatkan beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman dengan ukuran rata-
rata nol koma tiga sentimeter di daun telinga bagian belakang. ------------------------------
10. Mulut : didapatkan luka lecet dengan warna kehitaman berukuran nol koma lima sentimeter
pada bagian selaput lender mulut atas dan bawah.--------------------------------------------------------
11. Pipi :
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------
 Kiri : didapatkan luka lecet berwarna hitam ukuran nol koma lima kali nol koma tiga
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------------
13. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------
14. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------
15. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------
16. Punggung: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ----------------------------------
17. Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan, kuku pucat ------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan, kuku pucat ---------------------------
18. Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------------------
 Kaki kanan : ditemukan luka terbuka tepi luka rata dengan berwarna pucat -----------------------
 Kaki Kiri : tidak ditemukan kekakuan, kuku pucat -----------------------------------------------------
19. kelamin perempuan, Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------
20. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah perempuan, usia diatas lima puluh tahun, panjang badan seratus lima puluh sentimeter,
warna kulit sawo matang, rambut hitam berombak dengan panjang dua puluh satu sentimeter ----
2. Pemeriksaan luar ditemukan : ---------------------------------------------------------------------------------
a) Didapatkan luka lecet pada kepala bagian belakang, bibir, pipi kiri, telinga bagian belakang.
tumit kanan diakibatkan oleh benturan dengan benda tumpul. ---------------------------------------
b) Didapatkan luka memar di bawah mata sebelah kanan, -----------------------------------------------

Penyebab pasti kematian jenazah tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2
IFRSB KDR 19.037
 DM BERTUGAS
Hiolda L.O, S.Ked dan Gusti Ganda S.Ked

Dokter Pemeriksa,

dr.Rizki

3
IFRSB KDR 19.037
Dokumentasi :

4
IFRSB KDR 19.037
 5
IFRSB KDR 19.037
 6
IFRSB KDR 19.037
 7
IFRSB KDR 19.037
 8
IFRSB KDR 19.037
 9
IFRSB KDR 19.037
 10
IFRSB KDR 19.037
 11
IFRSB KDR 19.037
 12
IFRSB KDR 19.037
 13
IFRSB KDR 19.037
 14
IFRSB KDR 19.037
 15
IFRSB KDR 19.037