Anda di halaman 1dari 13

1.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Pariangan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2020
Diagnosa Medis : Hemiparse Sinistra Susp SNH dd SH
No. RM : 2039xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pariangan
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Kelemahan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang


Keluarga mengatakan pasien terjatuh saat dirumah dan langsung dibawa
ke RSUD Brigjend Hasan barsry Kandangan dan langsung dilakukan
perawatan diruang UGD selama delapan jam setelah itu pasien di

1
pindahkan keruang saraf An nuur dan sampai sekarang dilakukan
perawatan diruang annur.
Saat ini pasien mengalami kelemahan dibagian kiri tangan dan kaki.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu


Keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat Hipertensi beberapa bulan
yang lalu dan tidak terkontrol dan tidak memiliki alergi makanan maupun
alergi pada obat-obatan. Keluarga Pasien Juga nampak bingung saat
perawat menanyakan tentang penyakit hipertensi yang diderita pasien
MEROKOK?

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga


Keluarga mengatakan klien mempunyai penyakit hipertensi. Keluarga
juga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
DM, hipertensi, jantung, maupun penyakit keturunan lainnya.

- Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Laki-laki meninggal

= Perempuan = Perempuan meninggal

= Garis keturunan = Garis pernikahan

= Pasien = Tinggal serumah

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian, klien nampak lemah, klien tampak berbaring
ditempat tidur aktivitas klien dibantu oleh anak dan keluarga klien,.Skala
aktivitas klien 2.

Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

Tanda-tanda vital :
TD =208/103 mmHg, RR = 22 x/menit, N = 102 x/menit, T = 37,2°C.
Namun setelah 1 jam dilakukan ttv ulang TD = 151/73 mmHg, RR = 21
x/menit, N = 89 x/menit, T = 36,6 °C

2. Kulit
Keadaan kulit klien lembab dan tampak bersih, tekstur kulit klien kenyal,
warna kulit sawo matang, tugor kulit klien kembali dalam <2 detik.

3. Kepala dan leher


hasil pengkajian daerah kepala kaku, distribusi rambut warna rambut
hitam bercampur beberpa helai berwarna putih, keadaan umum kepala,
tidak adanya kelainan pada kepala secara umum normal. Pada leher tidak
ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe pada leher sebelah kiri dan kanan, dan
tidak terdapat keterbatasan gerak pada daerah servikal.

4. Penglihatan dan Mata


Bentuk kedua bola mata simetris, kelopak mata simetris, bulu mata ada,
konjungtiva tidak anemis, reflek pupil normal (isokor), mata klien
berwarna hitam kecoklatan. Pergerakan bola mata klien normal.

3
5. Penciuman dan hidung
Bentuk tulang hidung simetris, tidak ada pembengkakan pada bagian
hidung, tidak ada perdarahan maupun sekret / kotoran, penciuman normal.

6. Pendengaran dan telinga


Kedua telinga simetris, telinga nampak bersih ada serumen namun tidak
mengurangi pendengaran pasien, tidak ada lesi maupun massa, tidak ada
peradangan, pendengaran pasien kurang saat perawat melakukan
pengkajian kepada pasien, keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami
penurunan pendengaran dikarenakan faktor lanjut usia, tidak
menggunakan alat bantu dengar.

7. Mulut dan gigi


Bibir simetris, warna bibir pucat, bibir kering, tidak ada lesi, mulut tampak
bersih, , tidak ada pembengkakan dan nyeri di daerah gusi.
Bentuk lidah normal, tidak ada kelainan di lidah.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Tidak ada kelainan di daerah dada, bentuk dada simetris, ekspansi dada
seimbang. Saat diauskultasi suara nafas Wheezing, irama nafas klien
teratur dan normal. Tidak ada suara tambahan pada jantung, irama jantung
S1 S2 teratur dan normal.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas klien
normal, tidak ada benjolan dibagian abdomen, Tidak ada acietes.
Auskultasi : Peristaltic usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani

10. Genetalia dan reproduksi


Tiadak terdapat kelainan pada bagian genetalia klien, genetalian klien
tidak terpasang kateter urine.

4
11. Ekstrimitas atas dan bawah
a) Atas
Bentuk kedua tangan simetris, terdapat kelemahan pada tangan kiri
pasien tingkat kekuatan otot 3 (pergerakan aktif hanya melawan
gravitasi dan tidak melawan tahanan), tangan kanan klien normal bisa
digerakkan , tingkat kekuatan otot klien 5 (pergerakkan aktif melawan
tahan penuh tanpa adanya kelelahan otot)

b) Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak ada kelainan lain, kaki kanan
normal bisa digerakkan tidak ada kelemahan dengan skala otot 5
(pergerakkan aktif melawan tahan penuh tanpa adanya kelelahan otot)
sedangkan pada kaki kiri mengalami kelemahan dengan skala otot 3
(pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan)
5555 3333

5555 3333
Keterangan:

0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi

1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi

2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi


gravitasi

3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan


tahanan

4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya


kelelahan otot.

Kelemahan pada anggota tubuh sebelah kiri, keterbatasan gerak


karena pasien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah kiri
.

5
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah tidak ada
gangguan saat beraktivitas.

Di RS : pasien mengalami gangguan aktivitas.

2. Personal hygiene
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan kebiasaan mandi pasien 2x sehari,
keramas 1x, dan menggosok gigi pada pagi dan malam hari dan juga pada
saat mandi.

Di RS : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien hanya diseka


setiap pagi hari

3. Nutrisi
Di rumah : 3x sehari dengan porsi sedang. pasien mengatakan tidak
memiliki pantangan dan tidak memiliki alergi terhadap makan. Pasien
dirumah suka mengonsumsi nasi, lauk pauk lainnya, sayuran dan buah-
buahan. Minum ±8 gelas /hari

Di RS : keluarga pasien mengatakan makan bubur dan makanan rumah


sakit yang sudah disediakan .

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB 1x sehari dan BAK sering, tidak ada
keluhan/gangguan saat eliminasi

Di RS : Keluarga kpasien mengatakan pasien menggunakan pampers


sehingga tidak mengatahui BAB dan BAK,aktivitas BAB dan BAK di
bantu penuh keluarga dan perawat yang sedang jaga

6
5. Seksualitas
Pola seksualitas tidak ada kelaianan pada genetalia, pasien berjenis
kelamin laki-laki, dan pasien mempunyai anak dua.

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan orang lain, hubungan pasien dengan keluarga,
orang terdekat, hubungan pasien dengan tenaga kesehatan, keadaan
psikologis pasien baik, harapan keluarga pasien terhadap penyakit yang
diderita pasien dapat sembuh total dan tidak mengalami penyakit seperti
ini lagi, pengetahuan keluarga pasien tentang penyakit pasien kurang baik.

7. Spritual
Keluarga pasien mengatakan sering membisikkan do’a-do’a kepada pasien
agar sakit yang dideritanya dapat sembuh total dan tidak mengalami hal
seperti ini lagi.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan
dibagian tangan dan kaki sebelah kiri
Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi
Keadaan umum klien lemah, dibagian ekstremitas bagian tangan dan kaki
bawah sebelah kiri mengalami kelemahan dengan skala otot 3 (Pergerakan
aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan), skala aktivitas
2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain), klien terpasang
infus NS 20 tpm, Kateter, bibir lembab, dada simetri, abdomen simetris.

2. Palpasi
CRT < 2 detik dibagian ,tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi
Abdomen bunyi timpani, tidak ada ke abdnormalan.

4. Auskultasi
Suara nafas whezzing, jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal

7
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HASIL DLO TANGGAL 15/01/2020 : NORMAL
KIMIA DARAH
GDS : 112 mg/dl
SGOT : 18 mg/dl
SGPT : 10 mg/dl
Ureum : 33 mg/dl
Creatinin : 1,61 mg/dl
CK-MB : 17 U/L
Kalsium : 1,09 Mmol/L
Natrium : 137 Mmol/L

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)


Nama Obat Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat
Inf. NS Obat resep Indikasi : untuk mengembalikan 20 Tpm
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Kontraindikasi : Hipernatremia,
asidosis, hipokalemi
Mecobalamin Obat resep Indikasi: 2 x 500 mg
Untuk Neuropati perifer, tintinus,
vertigo, anemia megalobastik karena
defisiensi vitamin B12
KontraIndikasi :
Jika mengalami elergi terhadap
kandungan obat ini, sebaiknya
dihindari penggunaannya
Antrain Antiinflamasi Indikasi : 3 x 1 amp
Antrain dapat meringankan rasa sakit,
terutama nyeri kolik dan sakit setelah
operasi.

Kontraindikasi :

 Penderita hipersensitif terhadap


Metamizole Na.
 Wanita hamil dan menyusui.
 Penderita dengan tekanan darah
sistolik < 100mmHg.
 Bayi dibawah 3 bulan atau dengan
berat badan kurang dari 5kg

Ranitidine Istamin H2 Indikasi: 2 x 1 amp


Menurunkan Sekresi asam lambung
berlebih
Kontraindikasi:
Dapat membuat nyeri perut, tidak
nafsu makan, urine tampak keruh,

8
kulit mudah memar atau terluka,
detak jantung meningkat atau
menurun, rambut rontok,
kebingungan, halusinasi, penyakit
kuning.

XI. ANALISIS DATA


NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06/01/2020/ Data Subyektif : Hambatan Mobilitas Penurunan
06:00 Fisik kekuatan otot
Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami
kelemahan dibagian
tangan dan kaki
sebelah kiri
Data Objektif :
- Ekstremitas bagian
tangan dan kaki
sebelah kiri
mengalami
kelemahan
Skala otot 3
5555 3333
5555 3333
(Pergerakan aktif
hanya melawan
gravitasi dan tidak
melawan tahanan)
- Skala aktivitas 2
(pasien
memerlukan
bantuan atau
pengawasan orang
lain)
2 16/01/2020/ Data Subyektif : Defisien Pengetahuan Kurang Informasi
06:00
Keluarga klien

9
mengatakan klien
memiliki riwayat
Hipertensi beberapa
bulan yang lalu dan
tidak terkontrol.
Data Objektif :
Pasien dan keluarga
nampak bingung saat
perawat menanyakan
tentang penyakit
hipertensi yang
diderita pasien

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
Kode Diagnosis 00085 (Domain 4. Aktivitas / Istirahat (Kelas 2 . Aktivitas /
Olahraga)
2. Defesien Pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi
Kode Diagnosis 00126 (Domain 5. Persepsi / Kognisi (Kelas 4. Kognisi)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN


NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1) Monitoring 1) Memberikan
mobilitas fisik tindakan 1x8 jam keadaan umum, gambaran
b/d penurunan diharapkan: tingkat kesadaran keadaan umum
kekuatan otot 1) Meningkat dan TTV (TD, N, klien sebagai
dalam aktivitas RR, Temp). standar dalam
fisik. menentukan
2) Mampu 2) Observasi intervensi yang
melakukan kemampuan dan tepat.
aktivitas ringan keadaan secara 2) Mengidentifika
seperti: fungsional pada si kemungkinan
menggerakan kerusakan yang kerusakan
tangan, kaki, terjadi. secara
kepala. fungsional dan
3) Bertambah 3) Atur klien pada mempengaruhi
kekuatan otot. posisi tertentu intervensi yang
untuk akan dilakukan.
menghindari 3) Perubahan

10
kerusakan posisi yang
tekanan. teratur
meningkatkan
4) Bantu melakukan sirkulasi pada
4) Menunjukan
rentang gerakan. seluruh tubuh.
tindakan untuk
meningkatkan
4) Mempertahanka
mobilitas.
n mobilisasi
dan fungsi
sendi.
5) Libatkan orang 5) Memberikan
terdekat dalam peningkatan
perawatan dan kenyamanan
aktivitas. dan
kekeluargaan.
2 00126 Defesien Setelah dilakukan 1. kaji tingkat 1.untuk
tindakan 1x1 shift pengathuan pasien mengetahui
Pengetahuan
diharapkan sampai mana
berhubungan mengerti tentang
pasien
penyakit yang
dengan Kurang mengetahui
dialaminya :
informasi 1.pasien tentang
mengatahui penyakit yang
penyebab dan dialaminya
faktor yang 2. jelaskan tentang 2.untuk
berkontribusi penyakit yang menambah
terhadap terjadinya
dialami pasien pengetahuan
penyakit
2.pasien (penyebab,faktor pasien terhadap
mengatahui tanda resiko,dampak penyakit yang
dan gejala dari yang dialaminya
penyakit ditimbulkan,gejal
3.pasien a dan tanda
mengatahui faktor penyakit)
resiko
4.pasien dapat
menggunakan 3. Tanya kepada 3.untuk
strategi untuk pasien usaha apa mengetahui
meminimalisir laju yang sudah usaha apa saja
penyakit dilakukan untuk yang sudah
5.dapat mengatahui managemen gejala dilakukan
dampak psikososial
yang muncul terhadap
penyakit pada diri
sendiri dan keluarga penyakitmya.
3. 4.Jelaskan pada 4. untuk
pasien gaya hidup menambah
sehat pengetahuan
pasien agar
dapat
menerapkan
gaya hidup
sehat.
4. 5.Jelaskan pilihan 5. Memberikan
terapi yang dapat kebebasan
pasien pilih kepada pasien
untuk
menetukan
pilihan terapi
apa yang sesuai

11
dengan pasien.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: 16-01-2020

NO Jam Evaluasi Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf


Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 12.00 00085 Keluarga Ekstremit Masalah Intervensi
hambatan dilanjutkan 1
pasien as bagian mobilitas sampai 5
mengatak tangan pasien
belum
an pasien dan kaki teratasi
mengalam sebelah
i kiri
kelemaha mengalam
n i
dibagian kelemaha
tangan n
dan kaki Skala otot
sebelah 3
kiri 3333 3333
3333 3333

Pergeraka
n aktif
hanya
melawan
gravitasi
dan tidak
melawan
tahanan.
Skala
aktivitas 2
pasien
memerluk
an
bantuan

12
atau
pengawas
an orang
lain.

2 12.00 00126 Keluarga Keluarga Masalah Intervensi


teratasi dihentikan
pasien pasien
mulai tidak
mengatah kebinggun
ui gan
tentantng Pada saat
penyakit ditanyaka
yang di n kembali
derita keluarga.
pasien pasien
mulai
mengetah
ui tentang
penyakitd
an bisa
menjelask
an
kembali
tentang
apa yang
dijelaskan
perawatny
a seperti
pengertian
, faktor
penyebab

13