Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUHAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN DENGUE HAEMORRAGIC FEVER (DHF)

Oleh :
NI MADE WHASU PRAMESTI
NIM. P071203191094

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2019

1
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DENGUE HEMORRAGIC FEVER (DHF)

A. KONSEP DASAR TEORI


1. PENGERTIAN
DHF (Dengue Haemorhagic Fever) atau DBD (Demam Berdarah Dengue)
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk ke dalam tubuh
melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Demam dengue disebabkan oleh virus dengue
yang termasuk dalam genus flavi virus yang merupakam virus dengan diameter
30nm. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan
dengue adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok
(Sudoyo, 2006).
Demam berdarah dengan (DBD) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan
dewasa dengan gejala utama, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah
dua hari pertama (Arif Mansjoer, dkk, 2000). Demam berdarah dengue (DBD)
merupakan suatu penyakit epidemik akut yang disebabkan oleh virus yang
ditransmisikan oleh Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Penderita yang terinfeksi
akan memiliki gejala berupa demam ringan sampai tinggi, disertai dengan sakit
kepala, nyeri pada mata, otot dan persendian hingga pendarahan spontan (WHO,
2010),

2. ETIOLOGI
Virus dengue termasuk Flavivirus, keluarga flaviridae secara serologi terdapat
4 tipe yaitu tipe1, tipe 2, tipe 3, tipe 4. Keempatnya ditemukan di indonesia dengan
tipe 3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotype akan menimbulkan antibodi
terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan serotype yang terbentuk terhadap
serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang
memadai terhadap serotype lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis
dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotype selama hidupnya. Keempat serotypr
virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia (Sudoyo Aru, dkk
2099).
Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes.
Di Indonesia dikenal dua jenis nyamuk Aedes yaitu:
a. Aedes Aegypti, yaitu :
 Paling sering ditemukan

2
 Adalah nyamuk yang hidup di daerah tropis, terutama hidup dan berkembang
biak di dalam rumah, yaitu di tempat penampungan air jernih atau tempat
penampungan air di sekitar rumah.
 Nyamuk ini sepintas lalu tampak berlurik, berbintik bintik putih.Biasanya
menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari.
 Jarak terbang 100 meter
b. Aedes Albopictus, yaitu :
 Tempat habitatnya di tempat air bersih. Biasanya di sekitar rumah atau pohon-
pohon, seperti pohon pisang, pandan kaleng bekas
 Menggigit pada waktu siang hari
 Jarak terbang 50 meter.

3
3. PATOFISIOOGI DAN PATHWAY
PATOFISIOOGI
Arbovirus ( melalui nyamuk Beredar dalam aliran Infeksi virus dengue Mengaktifkan sistem Membuat & melepaskan
aedes aegypti ) darah ( viremia) komplemen zat C3a, C5a

Permeabilitas membran Peningkatan reabsorbsi Hipertermi PGE Hipotalamus


Agresi trombosit meningkat Na dan H2O

Trombositopeni
Kerusakan endotel Merangsang & mengaktivasi Resiko syok hipovolemik
pembuluh darah faktor pembekuan
Renjatan hipovolemik dan
Resiko perdarahan Perdarahan DIC
hipotensi
Hipoksia jaringan Kebocoran plasma
Resiko perfusi jaringan
tidak efektif
Asidosis metabolik Kekurangan volume Ke extravaskuler
Resiko syok (hipovolemik) cairan

Paru-paru Hepar Abdomen

Ketidakefektifan pola Efusi pleura Hepatomegali Ascites


napas
Nyeri akut Penekanan intra abdomen Mual, muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

4
a. Virus Dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty dan

kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibodi,

dalam sirkulasi akan mengaktifasi sistem komplemen. Akibat aktifasi C3 danC5 akan

dilepas C3a dan C5a, 2 peptida berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan

mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan

menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.


b. Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor

koagulasi (protrobin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen ) merupakan faktor penyebab

terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.


c. Yang menentukan beratnya penyakit adalah permeabilitas dinding pembuluh darah,

menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis

hemoragik, Renjatan terjadi secara akut.


d. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding

pembuluh darah. dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila

tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. (Suriadi dan

Rita Yuliani, 2006)

4. MANIFESTASI KLINIS
a. Demam tinggi selam 5-7 hari
b. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit : petechie, ekimosis, hematoma.
c. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria.
d. Mual, muntah, tidak ada napsu makan, diare, konstipasi
e. Nyeri otot, tulang sendi, abdomen, dan uluh hati
f. Sakit kepala
g. Pembengkakan sekitar mata
h. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening
i. Tanda dan renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun,

gelisah, nadi cepat dan lemah). (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan infeksi
dengue, yaitu:

5
1) Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi
2) Fase kritis/ perembesan plasma: onset mendadak adanya perembesan plasma
dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites
3) Fase recovery/ penyembuhan/ convalescence: perembesan plasma mendadak
berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.

Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit
infeksi dengue, seperti berikut.

a. Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke
fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit
b. Muntah yg menetap, tidak mau minum
c. Nyeri perut hebat
d. Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
e. Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang
hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria8
f. Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)
g. Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
h. Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
a. Hb dan PCV meningkat (> 20%)
b. Trombositopenia (< 100.000 /ml)
c. Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis
d. 19 D. Dengue positif
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hipokloremia, dan
hiponatremia.

6
f. Urium dan PH darah mungkin meningkat
g. Asidosis metabolic P CO2 < 35-40 mmHg dan HCO2 rendah.
h. SGOT /SGPT mungkin meningkat.
i. Air Seni
Mungkin ditemukan albuminuria ringan.
j. Sumsum Tulang
Pada awal sakit biasanya hiposelular, kemudian menjadi hiperselular pada hari ke
– 5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke – 10 biasanya sudah
kembali normal untuk semua sistem.
k. Serologi
Uji serulogi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua kelompok besar,
yaitu :
 Uji serulogi memakai serum ganda, yaitu serum yang diambil pada masa
akut dan masa konvalesen. Pada uji ini yang dicari adalah kenaikan
antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali. Termasuk dalam uji ini
pengikatan komplemen ( PK ), uji neutralisasi ( NT ) dan uji dengue blot.
 Uji serulogi memakai serum tunggal. Pada uji ini yang dicari ada tidaknya
atau titer tertentu antibodi antidengue. Termasuk dalam golongan ini
adalah uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa
memandang kelas antibodinya ; uji IgM antidengue yang mengukur hanya
antibodi antidengue dari kelas IgM.
(Nursalam, 2005).
6. KLASIFIKASI
Menurut Suriadi (2010) derajat penyakit DHF diklasifikasikan menjadi 4
golongan, yaitu :
a. Derajat I : demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji
tourniquet positif, trombositopenia dan hemokonsentrasi.
b. Derajat II : sama dengan derajat I, ditambah gejala peerdarahan spontan.
c. Derajat III : ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi
lemah dan cepat (> 120 x/mnt) tekanan nadi sempit (< 120 mmHg).
d. Derajat IV : nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teratur.

Klasifikasi derajat DHF menurut WHO :

a. Derajat 1 : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi


perdarahan adalah uji tornoquet positif
b. Derajat 2 : derajat 1 disertai perdarahan spontan dikulit dan /atau
perdarahan lain.
c. Derajat 3 : ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lembut, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit
dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah.

7
7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk klien Demam Berdarah Dengue adalah penanganan pada
derajat I hingga derajat IV.
a. Derajat I dan II
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 75 ml/kg BB/hari
untuk anak dengan berat badan kurang dari 10kg atau bersama diberikan oralit,
air buah atau susu secukupnya, atau pemberian cairan dalam waktu 24 jam antara
lain sebagai berikut :
a) 100 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 kg
b) 75 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 26-30 kg
c) 60 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 kg
d) 50 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 kg
2) Pemberian obat antibiotik apabila adanya infeksi sekunder
3) Pemberian antipieritika untuk menurunkan panas.
4) Apabila ada perdarahan hebat maka berikan darah 15 cc/kg BB/hari.
b. Derajat III
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 20 ml/kg
BB/jam, apabila ada perbaikan lanjutkan peberian RL 10 m/kg BB/jam, jika
nadi dan tensi tidak stabil lanjutkan jumlah cairan berdasarkan kebutuhan
dalam waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk.
2) Pemberian plasma atau plasma ekspander (dekstran L ) sebanyak 10 ml/kg
BB/jam dan dapat diulang maksimal 30 ml/ kg BB dalam 24 jam, apabila
setelah 1 jam pemakaian RL 20 ml/kg BB/jam keadaan tekanan darah kurang
dari 80 mmHg dan nadi lemah, maka berikan cairan yang cukup berupa infus
RL dengan dosis 20 ml/kg BB/jam jika baik lanjutkan RL sebagaimana
perhitungan selanjutnya.
3) Apabila 1 jam pemberian 10 ml/kg BB/jam keadaan tensi masih menurun
dan dibawah 80 mmHg maka penderita harus mendapatkan plasma
ekspander sebanyak 10 ml/kgBB/jam diulang maksimal 30 mg /kg BB/24
jam bila baik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan diatas
c. Derajat IV
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 30
ml/kgBB/jam, apabila keadaan tekanan darah baik, lanjutkann RL sebanyak
10 ml/kgBB/jam.
2) Apabila keadaan tensi memburuk maka harus dipasang. 2 saluran infuse
dengan tujuan satu untuk RL 10 ml/kgbb/1jam dan satunya pemberian
palasma ekspander atau dextran L sebanyak 20 ml/kgBB/jam selam 1 jam,
3) Apabila keadaan masih juga buruk, maka berikan plasma ekspander 20
ml/kgBB/jam,

8
4) Apabila masih tetap memburuk maka berikan plasma ekspander 10
ml/kgBB/jam diulangi maksimun 30 ml/kgBB/24jam.
5) Jika setelah 2 jam pemberian plasma dan RL tidak menunjukan perbaikan
maka konsultasikan kebagian anastesi untuk perlu tidaknya dipasang central
vaskuler pressure atau CVP. (Hidayat A Aziz Alimul, 2008).

8. PENCEGAHAN
a. Pemberantasan Vektor
Ada 3 cara pemberantasan vector
1) Fogging focus
Dalam keadaan krisis ekonomi sekarang ini, dana terbatas maka kegiatan
fogging hanya dilakukan bila hasil penyelidikan epidemologis betul-betul
memenuhi kriteria
2) Abatisasi
Dilaksanakan di desa/ kelurahan endemis terutama di sekolah dan tempat-
tempat umum.
3) Tanpa inteksida
Membasmi jentik nyamuk penular demam berdarah dengan cara 3M :
a) Menguras secara teratur seminggu sekali atau menaburkan abate/altosit
ketempat penampungan air bersih.
b) Menutupnya rapat-rapat tempat penampungan air.
c) Mengubur atau menyingkirkan kaleng-kaleng bekas, plastik dan barang
bekas, lainnya yang dapat menampung air hujan, sehingga tidak menjadi
sarang nyamuk Aedes Aegypti.
b. Penyuluhan (Health Education)
Perawat dapat melakukan penyuluhan atau Health Education tentang cara
pencegahan vektor efektif. Penyuluhan dapat dilakukan pada orang tua murid di
sekolah-sekolah, di posyandu, yaitu di dalam rumah hendaknya selalu terang,
tidak menggantungkan pakaian yang bekas dipakai terutama di kamar tidur karena
nyamuk akan senang hinggap pada pakaian yang bekas dipakai yang sudah bau
keringat. BAK kamar mandi atau jambangan bunga yang ada di dalam bunga agar
sering dibersihkan dan diganti airnya setiap 2 hari sekali membenahi atau menata
halaman supaya tidak ada tempat yang terisi air, seperti pecahan botol, tempurung
kelapa, kaleng bekas atau benda-benda yang dapat menampung air. Dedaunan
kering yang sudah menumpuk hendaknya disapu bersih. Selain itu juga air tidak
tertampung, mengelola sampah sesuai situasi dan kondisi setempat, apakah
dibakar atau diangkat oleh mobil sampah untuk dibuang ke TPA sehingga nyamuk
tidak berkembang biak. (Hadinegoro H Sri Rezeki, 2005).

9
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
DBD dapat mengenai pada semua umur yang tinggal di daerah tropis.
b. Keadaan Umum
Terjadinya peningkatan suhu tubuh / demam dan disertai ruam macula popular.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Umumnya klien dengan DHF datang ke Rumah Sakit dengan keluhan demam
akut 2 – 7 hari, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan, malaise, mual, muntah,
sakit kepala, sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, pendarahan spontan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Diantara penyakit yang pernah diderita yang dahulu dengan penyakit DHF yang
dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF penyakit itu
berulang.
e. Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain, yang tinggal didalam
satu rumah / beda rumah dengan jarak yang berdekatan sangat menentukan
karena ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti.
f. Riwayat Penyakit Lingkungan
DHF ditularkan oleh 2 nyamuk yaitu: Aedes Aegypti dan Aedes albopictus,
hidup dan berkembang biak didalam rumah yaitu pada tempat penampungan air
bersih seperti kaleng bekas, bak mandi yang jarang dibersihkan namun airnya
tidak keruh.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan : Gangguan dalam sistem pernafasan seperti efusi
pleura.
2) Sistem persyarafan : Gangguan dalam sistem persyarafan adalah terdapat
respon nyeri.
3) Sistem cardiofaskuler : Terjadi pendarahan dan kegagalan sirkulasi.
4) Sistem pencernaan : Terjadi anorexia, mual dan muntah dan hematemesis
melena.
5) Sistem otot dan integument : Ditemukan peteckie, pegal-pegal pada seluruh
tubuh.
6) Sistem eliminasi : Terjadi gangguan pada sistem eliminasi fecal yaitu terjadi
konstipasi.
7) Sistem Urinaria : Produksi urine menurun, kadang mengungkapkan nyeri saat
berkemih.
h. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
2) Radiologi

10
3) USG
i. Pengelompokan Data
1) Data Subyektif
 Suhu tubuh meningkat
 Lemah
 Nyeri ulu hati
 Mual dan tidak nafsu makan
 Sakit menelan
 Pegal seluruh tubuh
 Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala
 Haus
2) Data Obyektif
 Suhu tinggi selama 2 - 7 hari
 Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan
 Nadi cepat
 Selaput mukosa mulut kering
 Ruam dikulit lengan dan kaki
 Epistaksis
 Nyeri tekan pada epigastrik
 Hematomesis
 Melena
 Gusi berdarah
 Hipotensi

2. Masalah keperawatan
a. Hipertermia
b. Hipovolemia
c. Nyeri akut
d. Defisit nutrisi
e. Intoleransi aktivitas
f. Risiko syok
g. Ansietas
h. Defisit pengetahuan

3. Intervensi keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


Dx (SLKI) (SIKI)
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Suhu tubuh meningkat diatas hipertermi teratasi dengan □ Identifikasi penyebab
rentang normal tubuh kriteria hasil: hipertermia (mis.
dehidrsi, terpapar
Penyebab: Termoregulasi lingkungan panas,
□ Dehidrasi penggunaan incubator)
□ Terpapar lingkungan □ Menggigil □ Monitor suhu tubuh
panas berkurang □ Monitor kadar elektrolit

11
□ Proses penyakit (mis, □ Kulit merah □ Monitor haluaran urine
infeksi dan kanker) berkurang □ Monitor komplikasi
□ Ketidaksesuaian □ Kejang berkurang akibat hipertermia
pakaian dengan suhu □ Pucat berkurang Terapiutik
lingkungan □ Akrosianosis □ Sediakan lingkungan
□ Peningkatan laju berkurang yang dingin
metabolisme □ Takikardi □ Longgarkan atau
□ Respon trauma berkurang lepaskan pakaian
□ Aktivitas berlebihan □ Takipnea berkurang □ Basahi dan kipasi
□ Penggunaan incubator □ Hipoksia berkurang permukaan tubuh
□ Suhu tubuh □ Berikan cairan oral
Gejala dan tanda mayor membaik □ Lakukan pendinginan
Subjektif □ Kadar glukosa eksternal (mis. kompres
- darah membaik dingin pada dahi, leher,
Objektif □ Tekanan darah dada, abdomen, aksila)
□ Suhu tubuh diatas nilai membaik □ Berikan oksigen, jika
normal perlu
Edukasi
Gejala dan tanda minor □ Anjurkan tirah baring
Subjektif Kolaborasi
- □ Kolaborasi pemberian
Objektif cairan dan elektrolit
□ Kulit merah intravena, jika perlu
□ Kejang
□ Takikardi
□ Takipnea
□ Kulit terasa hangat
2 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Penurunan volume cairan hipovolemia teratasi dengan □ Periksa tanda dan
intravascular, interstisial, kriteria hasil: gejala hipovolemia
dan/atau intraselular (mis. frekuensi nadi
Status cairan meningkat, nadi teraba
Penyebab: □ Nadi teraba kuat lemah, tekanan darah
□ Kehilangan cairan aktif □ Turgor kulit elastic menurun, tekanan nadi
□ Kegagalan mekanisme □ Output urine dalam menyempit, turgor kulit
regulasi batas normal menurun, membrane
□ Peningkatan □ Frekuensi nadi mukosa kering, volume
permeabilitas kapiler dalam batas normal urin menurun,
□ Kekurangan intake □ Edema berkurang hematokrit meningkat,
cairan □ Intake cairan haus, lemah)
□ Evaporasi adekuat □ Monitor intake dan
□ Suhu tubuh dalam output cairan
Gejala dan tanda mayor batas normal Terapeutik
Subjektif □ Tekanan darah □ Hitung kebutuhan
- dalam batas normal cairan
Objektif □ Membran mukosa □ Berikan posisi modified
□ Frekuensi nadi lembab Trendelenburg
meningkat □ Kadar Hb □ Berikan asupan cairan
□ Nadi teraba lemah meningkat oral
□ Tekanan darah menurun □ Kadar Ht Edukasi
□ Tekanan nadi meningkat □ Anjurkan
menyempit memperbanyak asupan
□ Turgor kulit menurun cairan oral
□ Membran mukosa □ Anjurkan menghindari
kering perubahan posisi
□ Volume urine menurun mendadak
□ Hematokrit meningkat Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian

12
Gejala dan tanda minor cairan IV isotonis (mis.
Subjektif NaCl, RL)
□ Merasa lemah □ Kolaborasi pemberian
□ Mengeluh haus cairan IV hipotonis
Objektif (mis. glukosa 2,5%,
□ Pengisian vena NaCl 0,4%)
menurun □ Kolaborasi pemberian
□ Status mental berubah cairan koloid (mis.
□ Suhu tubuh meningkat albumin, plasmanate)
□ Konsentrasi urin □ Kolaborasi pemberian
meningkat produk darah
□ Berat badan turun tiba-
tiba
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Pengalaman sensorik atau nyeri akut teratasi dengan □ Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jaringan frekuensi, kualitas,
actual atau fungsional, dengan Tingkat nyeri intensitas nyeri
onsetmendadak atau lambat dan □ Identifikasi skala nyeri
berintensitas ringan hingga berat □ Keluhan nyeri □ Identifikasi respon
yang berlangsung kurang dari 3 berkurang nyeri non verbal
bulan □ Meringis berkurang □ Identifikasi faktor yang
□ Sikap protektif memperberat dan
Penyebab: berkurang memperingan nyeri
□ Agen pencedera □ Gelisah berkurang □ Identifikasi
fisiologis (mis. □ Kesulitan tidur pengetahuan dan
inflamasi, iskemia, berkurang keyakinan tentang nyeri
neoplasma) □ Anoreksia □ Identifikasi pengaruh
□ Agen pencedera berkurang budaya terhadap respon
kimiawi (mis. terbakar, □ Muntah berkurang nyeri
bahan kimia iritan) □ Mual berkurang □ Identifikasi pengaruh
□ Agen pencedera fisik □ Frekuensi nadi nyeri pada kualitas
(mis. abses, amputasi, dalam batas normal hidup
terbakar, terpotong, □ Pola napas dalam □ Monitor keberhasilan
mengangkat berat, batas normal terapi komplementer
prosedur operasi, □ Tekanan darah yang sudah diberikan
trauma, latihan fisik dalam batas normal □ Monitor efek samping
berlebihan) □ Fungsi berkemih penggunaan analgetik
membaik Terapeutik
Gejala dan tanda mayor □ Nafsu makan □ Berikan teknik
Subjektif meningkat nonfarmakologis untuk
□ Mengeluh nyeri mengurangi rasa nyeri
Objektif (mis. TENS, hypnosis,
□ Tampak meringis akupresur, terapi music,
□ Bersikap protektif (mia. biofeedback, terapi
waspada, posisi pijat, aromaterapi,
menghindari nyeri) teknik imajinasi
□ Gelisah terbimbing, kompres
□ Frekuensi nadi hangat/dingin, terapi
meningkat bermain)
□ Sulit tidur □ Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
Gejala dan tanda minor nyeri (mis. suhu
Subjektif ruangan, pencahayaan,
- kebisingan)
Objektif □ Fasilitasi istirahat dan
□ Tekanan darah tidur
meningkat □ Pertimbangkan jenis

13
□ Pola napas berubah dan sumber nyeri dalam
□ Nafsu makan berubah pemilihan strategi
□ Proses berpikir meredakan nyeri
terganggu Edukasi
□ Menarik diri □ Jelaskan penyebab,
□ Berfokus pada diri periode, dan pemicu
sendiri nyeri
□ Diaforesis □ Jelaskan strategi
meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
□ Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk deficit nutrisi teratasi □ Identifikasi status
memenuhi kebutuhan dengan kriteria hasil: nutrisi
metabolisme □ Identifikasi alergi dan
Status nutrisi intoleransi makanan
Penyebab: □ Porsi makan □ Identifikasi makanan
□ Ketidakmampuan bertambah yang disukai
menelan makanan □ Kekuatan otot □ Identifikasi kebutuhan
□ Ketidakmampuan mengunyah baik kalori dan jenis nutrient
mencerna makanan □ Kekuatan otot □ Identifikasi perlunya
□ Ketidakmampuan menelan baik penggunaan selang
mengabsorpsi nutrient □ Nyeri abdomen nasogastrik
□ Peningkatan kebutuhan berkurang □ Monitor asupan
metabolisme □ Sariawan hilang makanan
□ Faktor ekonomi (mis. □ Diare berkurang □ Monitor berat badan
financial tidak □ Berat badan □ Monitor hasil
mencukupi) membaik pemeriksaan
□ Faktor psikologis (mis. □ Indeks Massa laboratorium
stress, keengganan Tubuh (IMT) Terapeutik
untuk makan) membaik □ Lakukan oral hygiene
□ Frekuensi makan sebelum makan, jika
Gejala dan tanda mayor baik perl
Subjektif □ Nafsu makan □ Fasilitasi menentukan
- bertambah pedoman diet (mis.
Objektif □ Bising usus dalam piramida makanan)
□ Berat badan menurun batas normal □ Sajikan makanan secara
minimal 10% di bawah □ Membran mukosa menarik dan suhu yang
rentang ideal lembab sesuai
□ Berikan makanan tinggi
Gejala dan tanda minor serat untuk mencegah
Subjektif konstipasi
□ Cepat kenyang setelah □ Berikan makanan tinggi
makan kalori dan tinggi
□ Kram/nyeri abdomen protein
□ Nafsu makan menurun □ Berikan suplemen
Objektif makanan, jika perlu
□ Bising usus hiperaktif □ Hentikan pemberian
□ Otot mengunyah lemah makan melalui selang
□ Otot menelan lemah nasogastrik jika asupan

14
□ Membran mukosa pucat oral dapat ditoleransi
□ Sariawan Edukasi
□ Serum albumin turun □ Anjurkan posisi duduk,
□ Rambut rontok jika mampu
berlebihan □ Ajarkan diet yang di
□ Diare programkan
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. pereda
nyeri, antiemetic), jika
perlu
□ Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energy
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Ketidakcukupan energy untuk intoleransi aktivitas teratasi □ Identifikasi gangguan
melakukan aktivitas sehari-hari dengan kriteria hasil: fungsi tubuh yang
mengakibatkan
Penyebab: Toleransi aktivitas kelelahan
□ Ketidakseimbangan □ Frekuensi nadi □ Monitor kelelahan fisik
antara suplai dan dalam batas normal dan emosional
kebutuhan oksigen □ Saturasi oksigen □ Monitor pola dan jam
□ Tirah baring dalam batas normal tidur
□ Kelemahan □ Keluhan lelah □ Monitor lokasi dan
□ Imobilitas berkurang ketidaknyamanan
□ Gaya hidup monoton □ Dispnea saat selama melakukan
aktivitas berkurang aktivitas
Gejala dan tanda mayor □ Dispnea setelah Terapeutik
Subjektif aktivitas berkurang □ Sediakan lingkungan
□ Mengeluh lelah □ Sianosis berkurang nyaman dan rendah
Objektif □ Tekanan darah stimulus (mis. cahaya,
□ Frekuensi jantung dalam batas normal suara, kunjungan)
meningkat >20% dari □ Hasil EKG □ Lakukan latihan
kondisi istirahat membaik rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Gejala dan tanda minor □ Berikan aktivitas
Subjektif distraksi yang
□ Dispnea saat/setelah menenangkan
aktivitas □ Fasilitasi duduk di sisi
□ Merasa tidak nyaman tempat tidur, jika tidak
setelah beraktivitas dapat berpindah atau
□ Merasa lemah berjalan
Objektif Edukasi
□ Tekanan darah berubah □ Anjurkan tirah baring
>20% dari kondisi □ Anjurkan melakukan
istirahat aktivitas secara
□ Gambaran EKG bertahap
menunjukkan aritmia □ Anjurkan menghubungi
saat/setelah aktivitas perawat jika tanda dan
□ Gambaran EKG gejala kelelahan tidak
menunjukkan iskemia berkurang
□ Sianosis □ Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi

15
□ Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
6 Risiko syok Setelah dilakukan tindakan Pemantauan cairan
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Berisiko mengalami risiko syok teratasi dengan □ Monitor frekuensi dan
ketidakcukupan aliran darah ke kriteria hasil: kekuatan nadi
jaringan tubuh, yang dapat □ Monitor frekuensi
mengakibatkan disfungsi seluler Tingkat syok napas
yang mengancam jiwa □ Nadi teraba kuat □ Monitor tekanan darah
□ Output urine dalam □ Monitor berat badan
Faktor risiko: batas normal □ Monitor waktu
□ Hipoksemia □ Tingkat kesadaran pengisian kapiler
□ Hipoksia baik □ Monitor elastisitas atau
□ Hipotensi □ Saturasi oksigen turgor kulit
□ Kekurangan volume dalam batas normal □ Monitor jumlah, warna,
cairan □ Akral hangat dan berat jenis urine
□ Sepsis □ Pucat berkurang □ Monitor kadar albumin
□ Sindrom respons □ Haus berkurang dan protein total
inflamasi sistemik □ Tekanan darah □ Monitor hasil
(SIRS) dalam batas normal pemeriksaan serum
□ Frekuensi nadi (mis. osmolaritas
dalam batas normal serum, hematokrit,
□ Frekuensi napas natrium, kalium, BUN)
dalam batas normal □ Monitor intake dan
output cairan
□ Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematokrit meningkat,
haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
□ Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis.
dispnea, edema perifer,
JVP meningkat, CVP
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
□ Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan,
trauma/perdarahan,
luka bakar, penyakit
ginjal dan kelenjar)
Terapeutik

16
□ Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
7 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Kondisi emosi dan pengalaman ansietas teratasi dengan □ Idetifikasi penurunan
subyektif individu terhadap kriteria hasil: tingkat energy,
objek yang tidak jelas dan ketidakmampuan
spesifik akibat antisipasi bahaya Tingkat ansietas berkonsentrasi, atau
yang memungkinkan individu □ Perilaku gelisah gejala lain yang
melakukan tindakan untuk berkurang menggangu
menghadapi ancaman □ Perilaku tegang kemampuan kognitif
berkurang □ Identifikasi teknik
Penyebab: □ Pusing berkurang relaksasi yang pernah
□ Krisis situasional □ Anoreksia efektif digunakan
□ Kebutuhan tidak berkurang □ Identifikasi kesediaan,
terpenuhi □ Palpitasi berkurang kemapuan, dan
□ Krisis maturasional □ Frekuensi napas penggunaan teknik
□ Ancaman terhadap dalam batas normal sebelumnya
konsep diri □ Frekuensi nadi □ Periksa ketegangan
□ Ancaman terhadap dalam batas normal otot, frekuensi nadi,
kematian □ Tekanan darah tekanan darah, dan suhu
□ Kekhawatiran dalam batas normal sebelum dan sesudah
mengalami kegagalan □ Diaforesis tidak ada latihan
□ Disfungsi system □ Tremor tidak ada □ Monitor respons
keluarga □ Pola tidur baik terhadap terapi
□ Hubungan orang tua- □ Kontak mata baik relaksasi
anak tidak memuaskan □ Pola berkemih baik Terapeutik
□ Faktor keturunan □ Orientasi baik □ Ciptakan lingkungan
(temperamen mudah tenang dan tanpa
teragitasi sejak lahir) gangguan dengan
□ Penyalahgunaan zat pencahayaan dan suhu
□ Terpapar bahaya ruangan nyaman, jika
lingkungan (mis. toksin, memungkinkan
polutan) □ Berikan informasi
□ Kurang terpapar tertulis tentang
informasi persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
Gejala dan tanda mayor □ Gunakan pakaian
Subjektif longgar
□ Merasa bingung □ Gunakan nada suara
□ Merasa khawatir lembut dengan irama
dengan akibat dari lambat dan berirama
kondisi yang dihadapi □ Gunakan relaksasi
□ Sulit berkonsentrasi sebagai strategi
Objektif penunjang dengan
□ Tampak gelisah analgetik atau tindakan
□ Tampak tegang medis lain, jika sesuai
□ Sulit tidur Edukasi
□ Jelaskan tujuan,
Gejala dan tanda minor manfaat, batasan, dan
Subjektif jenis relaksasi yang

17
□ Mengeluh pusing tersedia (mis. music,
□ Anoreksia meditasi, napas dalam,
□ Palpitasi relaksasi otot progresif)
□ Merasa tidak berdaya □ Jelaskan secara rinci
Objektif intervensi relaksasi
□ Frekuensi napas yang dipilih
meningkat □ Anjurkan mengambil
□ Frekuensi nadi posisi nyaman
meningkat □ Anjurkan rileks dan
□ Tekanan darah merasakan sensasi
meningkat relaksasi
□ Diaforesis □ Anjurkan sering
□ Tremor mengulangi atau
□ Muka tampak pucat melatih teknik yang
□ Suara bergetar dipilih
□ Kontak mata buruk □ Demonstrasikan dan
□ Sering berkemih latih teknik relaksasi
□ Berorientasi pada masa (mis. napas dalam,
lalu peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
8 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan
asuhan keperawatan selama
Definisi: ….x…. jam diharapkan Observasi
Ketiadaan atau kurangnya deficit pengetahuan teratasi □ Identifikasi kesiapan
informasi kognitif yang dengan kriteria hasil: dan kemampuan
berkaitan dengan topic tertentu menerima informasi
Tingkat pengetahuan □ Identifikasi faktor-
Penyebab: faktor yang dapat
□ Keterbatasan kognitf □ Perilaku sesuai meningkatkan dan
□ Gangguan fungsi anjuran menurunkan motivasi
kognitif perilaku hidup bersih
□ Kekeliruan mengikuti □ Pertanyaan tentang dan sehat
anjuran masalah yang Terapeutik
□ Kurang terpapar dihadapi □ Sediakan materi dan
informasi media pendidikan
□ Kemampuan
□ Kurang minat dalam kesehatan
belajar menjelaskan □ Jadwalkan pendidikan
□ Kurang mampu pengetahuan kesehatan sesuai
mengingat tentang suatu topic kesepakatan
□ Ketidaktahuan □ Berikan kesempatan
□ Perilaku sesuai
menemukan sumber untuk bertanya
informasi dengan Edukasi
pengetahuan □ Jelaskan faktor risiko
Gejala dan tanda mayor □ Perilaku membaik yang dapat
Subjektif mempengaruhi
□ Menanyakan masalah kesehatan
yang dihadapi □ Ajarkan perilaku hidup
Objektif bersih dan sehat
□ Menunjukkan perilaku □ Ajarkan strategi yang
tidak sesuai anjuran dapat digunakan untuk
□ Menunjukkan persepsi meningkatkan perilaku
yang keliru terhadap hidup bersih dan sehat
masalah

Gejala dan tanda minor


Subjektif
-
Objektif
□ Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat

18
□ Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. apatis,
bermusuhan, agitasi,
histeris)

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif, Triyanti Kaspuji, Savitri Rokimi, Wardhani Wahyu Ika, Setiawulan

Wiwiek, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid I. Jakarta : Media
Aesculapius

NANDA.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan

NANDA Nic-Noc Edisi Revisi Jlid 2. Yogyakarta :Mediaction

Nursalam M. Nurs, Rekawati Susilaningrum, Sri Utami, 2005. Asuhan Keperawatan


Bayi

dan Anak. Jakarta : Salemba Medika.

Riyawan.2013.Asuahn Keperawatan pada Kasusu DHF/DBD. (online).

http://www.riyawan.com/2013/06/asuhan-keperawatan-pada-kasus-dhf-dbd.html

Rohim, Abdul. 2004. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta :

Salemba Medika

Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan

19
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Suriadi., Yulianti, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta: CV
Agung Seto

Suriadi, Yulianti, Rita.2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta: CV


Agung Seto

Wahidayat, Iskandar. 2005. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Info Media

20