Critical Point pada Tahap Pra

Analitik Pemeriksaan Laboratorium

Ira Puspitawati
KSM Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Pendahuluan

 Pemeriksaan laboratorium
selalu akan melibatkan 3
tahapan, yaitu tahap Pra
Analitik, Analitik dan
Paska Analitik.

 Tahap Pra analitik adalah

penyumbang terbesar
terjadinya kesalahan
pemeriksaan
laboratorium.
Pendahuluan

 Kesalahan pada tahap pra analitik menjadi penyumbang

terbesar sekitar 46-71% kesalahan dalam tahap
pemeriksaan laboratorium (Plebani, 2006).
 Naz, et al, 2012: Tahap pra analitik menjadi penyebab
kesalahan pada 46-68% error di laboratorium.
Pendahuluan

ISO 15189:2012
 The preanalytical phase is defined as “processes
that start, in chronological order, from the
clinician’s request and include the examination
request, preparation and identification of the
patient, collection of the primary sample(s), and
the transport to and within the laboratory, and
end when the analytical examination begins” 
ISO. Medical laboratories— Requirements for quality and competence. ISO 15189:2012. Geneva, Switzerland: International
Organization for Standardization; 2012. 
Tahap Pra Analitik

Pra Pra • Mulai dari tahap pemilihan

parameter oleh klinisi.
Analitik • Di luar laboratorium

• Di dalam laboratorium
Pra Analitik • Identifikasi, sampling,
transportasi, preparasi
Pendahuluan
Pendahuluan
Why?
Mengapa tahap Pra Analitik dapat menimbulkan kesalahan
dengan porsi yang terbesar?
 Prosesnya kompleks dan mayoritas dilakukan manual
 Melibatkan banyak personel, baik di dalam maupun di luar
laboratorium
 Laboratorium tidak dapat mengontrol semua kegiatan yang
ada di luar laboratorium
 Tidak ada material kualitas kontrol untuk mendeteksi
kesalahan tahap pra analitik
PENDAHULUAN

 Pada tahap pra analitik ada beberapa titik kritis

(Critical point) yang bisa menimbulkan error atau
kesalahan pada tahap pra analitik  berdampak
pada tahap analitik dan paska analitik.
Critical Point pada tahap Pra Analitik

Identifikasi • Identifikasi pasien saat sampling

Pasien • Pelabelan sampel

• Ketepatan teknis pengambilan sampel

Pengambilan • Ketepatan tabung dan aditive yang
sampel digunakan

Transport • Pastikan modalitas transport sampel

sampel sudah tepat
Critical Point pada tahap Pra Analitik

Preparasi • Sentrifugasi
Spesimen • Penyimpanan aliquot sampel

• Jeda antara sampling dan

Waktu pemeriksaan sampel.
• Titik kritis untuk sampel mahal

Kualitas • Hemolisis, lipemik, ikterik  hasil

Sampel pemeriksaan
Identifikasi Pasien

 Pastikan identitas pasien sesuai dengan form permintaan.

 Tanyakan identitas dengan pertanyaan terbuka (nama dan
tanggal lahir)
 Identifikasi saat melakukan pelabelan spesimen
 Label spesimen segera setelah pengambilan sampel
 Saatbilling, pastikan penempelan barcode sesuai antara
form permintaan dan sampel
 Cek label saat memindahkan sampel ke sampel cup.
Pastikan identitas sesuai.

Kesalahan Identifikasi  FATAL ERROR

Pengambilan Sampel
 Critical points saat pengambilan sampel darah:
a. Pemasangan tornikuet yang terlalu lama
Berdampak pada hemokonsentrasi dan peningkatan
Kalsium dan Kalium.
b. Carry over
Kesalahan urutan tabung dapat berdampak pada
kontaminasi zat aditive pada tabung  hasil yang false
meningkat atau menurun.
Contoh: kontaminasi Na dan K yang berasal dari tabung
EDTA yang mengandung Na-K EDTA  pada saat pemeriksaan
elektrolit.
Pengambilan Sampel

Critical points saat pengambilan sampel darah:

c. Keterlambatan homogenisasi sampel
Risiko clot atau lisis
d. Opened system (pengambilan darah dengan spuit dan
dipindahkan ke tabung)
Risiko underfield atau overfield
e. Tidak menunggu alkohol kering
Risiko lisis
f. Homogenisasi terlalu kuat
Risiko lisis
Mengapa opened System kecenderungan terjadi
lisis lebih besar?
Mengapa opened System kecenderungan terjadi
lisis lebih besar?
Pengambilan Sampel

 Critical points saat pengambilan sampel urin:

a. Tidak dilakukannya prosedur midstream dan clean
catch.
- Kontaminasi bakteri, jamur atau epitel skuamous yang
berlebihan.
b. Penggunaan antiseptik kuat saat clean catch
- false negative bakteri penyebab ISK
c. Pengambilan sampel melalui urine bag.
- Kontaminasi bakteri
Cara pengambilan urin dari kateter
 Pengambilan tidak boleh melalui urin bag.
 Pengambilan diambil melalui area proksimal dari
folley kateter.
Transport Spesimen

 Prinsip Transport Spesimen:

a. Dilakukan SEGERA setelah pengambilan sampel
b. Memperhatikan jenis sampel dan menyesuaikan
dengan modalitas transport yang akan digunakan.
Konvensional vs Pneumatic tubes
c. Memastikan transport memenuhi kriteria keamanan
dan stabilitas sampel
(memerlukan perlindungan suhu tertentu)
Transport Sampel
 Pneumatic tube vs konvensional transport
Tidak semua spesimen bisa ditransport dengan menggunakan
pneumatic tube
Sampel analisis gas darah  tidak bisa ditransport dengan
pneumatic tube  berdampak pada peningkatan PO2 (Collinson, et
al 2002).
Sampel Liquor cerebrospinal (LCS) tidak bisa ditransport dengan
PTs  lisis sel.
Pengiriman sampel melalui pneumatic tube harus menunggu
sampel beku (serum)  risiko lisis lebih besar jika sampel belum
beku.

Collinson, et al. J Clin Pathol 2002;55:105–107

Transport Sampel

 Media Transport
Beberapa pemeriksaan sangat dipengaruhi oleh suhu saat
transportasi sehingga diperlukan media transport yang
baik.
Sampel Analisis gas darah harus ditransport dibwah
perlindungan es

Mentransport
sampel AGD
dalam ice
pack//ice gel
Transport spesimen
 pH ↓ : 0,04-0,08 unit/hr at 37°C
: 0,008 unit/hr 4°C
 PCO2 ↑ : ± 5 mmHg at 37°C
0,5 mmHg at 2-4°C
 PO2 ↓: 2-6 mmHg/hr at room temperature
4-12 mmHg at 37°C

Efek samping terjadinya glikolisis terhadap pH, ct

CO2, pO2, PCO2 dapat dihindari dengan
melakukan px dalam 30 menit
Burtis & ashwood, Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry ,
4th ed, 2006
Preparasi sampel

 SENTRIFUGASI
 Salah satu tahapan utama dalam fase pra analitik.
 Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam sentrifugasi:
a. Sampel dengan antikoagulan dapat langsung
disentrifugasi
b. Sampel tanpa antikoagulan rekomendasinya ditunggu
sampai terjadi bekuan  30-60 menit. Bisa dipercepat
dengan adanya clot activator.

Gumus,2016. Turk J Biochem. 41(S2)

Preparasi sampel

c. Kecepatan dan lama sentrifugasi

Beberapa referensi merekomendasikan kecepatan
sentrifugasi sebesar 1500 g selama 15 menit.
d. Suhu
Proses sentrifugasi bisa meningkatkan suhu sampai 500C.
Penggunaan sentrifus yang dilengkapi dengan pengatur
suhu sangat direkomendasikan.

Gumus,2016. Turk J Biochem. 41(S2)

Waktu

 Jeda waktu antara pengambilan sampel dan pemrosesan

sampel adalah hal yang sangat kritis.
 Beberapa pemeriksaan akan sangat dipengaruhi oleh
jeda waktu.
contoh:
1. Pemeriksaan hemostasis seperti APTT, PT, D Dimer
etc harus dikerjakan dalam waktu 4 jam.
2. Pemeriksaan urinalisis: dalam waktu 2 jam harus
sudah dikerjakan  risiko perubahan hasil.
Waktu

 3. Pemeriksaan Analisis gas darah  harus dikerjakan

dalam waktu 30 menit.
Waktu

4. Glukosa
Sampel untuk pemeriksaan glukosa harus segera
dipreparasi karena glukosa akan dikonsumsi oleh sel
darah.
5. Pemeriksaan cairan tubuh terutama Liquor
cerebrospinal harus dikerjakan sesegera mungkin.
Pada suhu ruang 40% LCS akan lisis dalam waktu 2 jam 
sel di LCS jumlahnya relatif sedikit

Brunzel NA. Fundamentals Urine and Body Fluid Analysis. 4 th ED. St Louis Missouri: Elsivier 2013: 339-47.
URINALISIS

 Urin
harus sudah diperiksa maksimal 2 jam
paska pengambilan sampel

“Generally after standing two hours at room temperature,

the chemical composition of urine changes, and formed
elements begin to deteriorate”
Perubahan karena penundaan urin

 Glukosa  glikolisis bakteri  negatif palsu

 Keton  sifatnya volatil  negatif palsu
 Bakteri  proliferasi bakteri  positif palsu 
missdiagnosis dengan Infeksi Saluran Kemih
 Nitrit  penundaan berdampak pada proliferasi bakteri
 jika bakteri merupakan penghasil nitrit  positif
palsu  missdiagnosis dengan ISK.
Kualitas Sampel

 HEMOLITIK
 LIPEMIK
 IKTERIK
 Hemolisis
 Penyebab Hemolisis
a. In vivo: hemolitik intravaskular
b. In vitro: karena teknik flebotomi yang tidak tepat, handling
dan transport sampel yang tidak tepat, freezing and thawing
terlalui sering
 Mekanisme Interfensi
a. Lepasnya komponen darah ke serum/plasma
b. Interferensi spektrofotometer/kolorimetri oleh hemoglobin
yang terlarut
c. Keterlibatan hemoglobin dalam reaksi kimia yang terjadi pada
proses analitik.
d. Dilusi komponen serum atau plasma
Hemolisis

Interferensi
 Beberapa parameter yang mengalami PENINGKATAN
karena hemolisis:
Kalium, LDH, SGOT, SGPT, CK, Besi, Fosfat, TP/albumin,
Mg, Ca, ALP
 Beberapa parameter yang mengalami PENURUNAN karena
hemolisis:
Troponin T, haptoglobin, bilirubin, amilase, bikarbonat
Lipemik

 Penyebab Lipemik:
Darah yang tinggi trigliserid. Lipoprotein yang paling berperan
meningkatkan turbiditas adalah kilomikron.
 Mekanisme Interferensi:
- Light scattering akan mempengaruhi absorbance untuk metode
end point.
- Volume displacement effect mengurangi kandungan analit,
terutama elektrolit Na dan K.
- Hemolisis eritrosit akan lebih mudah pada kondisi lipemik
- Inhomogenisitas sampel
- Interferensi fisik dan kimia
Lipemik

Interferensi
 Beberapa parameter yang mengalami PENINGKATAN karena
lipemik:
Asam empedu, bilirubin direk, TIBC, magnesium.
 Beberapa parameter yang mengalami PENURUNAN karena
lipemik:
Na, K, Cl, bikarbonat, LDH
Ikterik

 Penyebab serum ikterik:

Peningkatan degradasi hemoglobon, pembuangan
bilirubin yang tidak adekuat, karena adanya obstruksi.
 Mekanisme interferensi:
a. Kemampuan untuk bereaksi dengan reagen lain
sehingga menginteferensi hasil.
b. Interferensi panjang gelombang saat pengukuran pada
metode fotometri.
Ikterik

Interferensi
 Beberapa parameter yang mengalami PENINGKATAN
karena ikterik:
Magnesium
 Beberapa parameter yang mengalami PENURUNAN karena
lipemik:
Kolesterol, TG, kreatinin, asam empedu, lipase, total
protein, asam urat, GGT.
Kriteria Rejeksi Sampel

 Laboratorium perlu membuat suatu batasan kriteria

sampel yang ditolak.
 Disosialisasikan
 Dihitung prosentase sampel yang terkena rejeksi
Kesalahan pada tahap pra Analitik

 Permintaan laboratorium yang tidak sesuai (dari klinisi)

Misal: permintaan penanda tumor yang sangat lengkap tanpa
memperhatikan klinis pasien termasuk jenis kelamin. Permintaan
Prostate specific antigen (PSA) sementara jenis kelamin pasien
wanita.
 Permintaan laboratorium yang tidak lengkap
Ketidaklengkapan data, termasuk keterangan klinis pasien.
 Kesalahan identifikasi pasien
Kesalahan dapat terjadi pada saat pengambilan sampel. Tidak
melakukan corsscheck data dengan pertanyaan terbuka.
Kesalahan pada tahap pra Analitik

 Kesalahan penempelan barcode

Kesalahan dapat terjadi saat pelebelan tabung atau sample
cup.
Penempelan harus dilakukan segera setelah pengambilan
sampel, supaya dapat menghindari tertukar sampel.
 Volume darah yang tidak adequat
Dapat disebabkan teknis pengambilan darah yang tidak
tepat.
Kesalahan pada tahap pra Analitik

 Kurangnya persiapan untuk pemeriksaan tertentu.

Misal: pasien tidak berpuasa selama 12 jam sebelum
pemeriksaan profil lipid  lipemik.
 Teknis flebotomi yang tidak tepat yang berdampak pada
terjadinya lisis sampel.

Pakistan Journal of Medical Research, 2012

 Kesalahan pada tahap pra Analitik

Penundaan pemeriksaan GLUKOSA

 Penundaan preparasi dan pemisahan serum dan komponen
seluler akan sangat menurunkan kadar glukosa darah.
 Penggunaan NaF yang dapat berperan mengurangi glikolisis
ternyata dalam beberapa penelitian dinyatakan tidak efektif.
 Pada penundaan preparasi glukosa (sentrifugasi) tetap
didapatkan penurunan kadar glukosa yang bermakna
dibandingkan dengan sampel yang langsung dilakukan
sentrifugasi. Penurunan kadar glukosa plasma lebih besar
dibandingkan serum.

Lippi G, Salvagno G, Lampus S et al. Impact of blood cell counts and volumes on glucose concentration in uncentrifuged
serum and lithium-heparin blood tubes. Clin Chem Lab Med 2018; 56: 2125-31
Dampak Error Pra Analitik terhadap Pasien
dan Institusi Kesehatan
Error Dampak ke pasien
Jika error tdk terdeteksi • Missdiagnosis
• Treatment yang tidak tepat
• Pemberian terapi atau transfusi
yang tidak perlu
Jika error terdeteksi • Ketidaknnyamanan pasien
karena ditusuk berulang
• Keterlambatan terapi
Dampak ke institusi
kesehatan
• Pemanjangan Lenght of stay
• Peningkatan cost terkait
penelusuran error atau
pengulangan px
• Risiko untuk terjadinya
tuntutan hukum
• Peningkatan biaya dan
konsumable terkait
pengulangan px
• Perlu tambahan waktu
untuk maintenance dan
pengulangan px,
pemanjangan TAT
Pre Analytical Error penting. Why?

• Fase pra analitik merupakan penyebab error terbesar di

laboratorium dan memberikan dampak medis dan
finansial.
• Hasil laboratorium berperan dalam 70% keputusan klinis

Quality improvement pada tahap pra analitik merupakan

kunci untuk tercapainya patients savety
Langkah Perbaikan pada Tahap Pra
Analitik
 Identifikasi sumber error
 Identifikasi cara perbaikan
 Menetapkan SPO
 Menetapkan tools untuk monitoring
 Melakukan pelatihan prosedur
 Implementasi
 Monitoring dan evaluasi secara berkala
SIMPULAN

 Tahap Pra Analitik adalah tahapan pemeriksaan

laboratorium yang memiliki kontribusi terbesar terhadap
invaliditas hasil.
 Critical point tahap pra analitik adalah pada identifikasi
pasien, pengambilan spesimen, transport sampel,
preparasi spesimen, waktu dan kualitas sampel.
 Terima Kasih
Semoga bermanfaat