Anda di halaman 1dari 9

Title : Berak Cair

Seorang anak perempuan berusia 23 bulan datang diantar ibunya ke UGD RS dengan
keluhan berak cair sejak 15 hari yang lalu. Alloanamnesis diketahui berak cair kurang lebih
5 x/hari sebanyak ±2 sendok makan, tidak ada darah maupun lendir. Pasien juga
mengalami demam dan muntah 2-3 x/hari sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien sudah
memberikan oralit, akan tetapi selalu dimuntahkan. Sepuluh hari sebelumnya pasien sudah
dirawat di Puskesmas selama 2 hari dengan keluhan yang sama (diare, demam, muntah)
dan diperbolehkan pulang walaupun masih BAB lembek 3-4 x/hari. Hasil pemeriksaan
tanda vital didapatkan denyut nadi 100 x/menit isi dan tegangan kurang, frekuensi napas
24 x/menit, dan temperatur 38.3oC. Pemeriksaan fisik ditemukan mata cowong, abdomen
cekung, auskultasi peristaltik meningkat, perkusi hipertimpani, hepar-lien dalam batas
normal, turgor kulit kembali lambat, capillary refill time <2”, dan akral hangat. Dokter
memutuskan pasien untuk dirawat inap.

STEP 1
1. Mata cowong : Mata yang cekung atau menjorok ke dalam. Mata cowong adlh salah satu tanda dehidrasi
pd bayi

2. Turgor kulit : Turgor kulit adalah derajat elastisitas kulit. Tugor kulit diperiksa dengan cara mengangkat
(mencubit) sebagian kulit kemudian melepaskannya. Kulit yang normal akan segera kembali pada posisi
semula dengan cepat. Jadi pemeriksaan turgor kulit ditentukan dengan mengamati waktu yang
dibutuhkan oleh kulit untuk kembali ke posisi normal setelah diregangkan atau ditekan. Metode tersebut
merupakan salah satu indikator untuk menentukan tingkat hidrasi.

Ada beberapa hal atau faktor yang menggangu interpretasi hasil pemeriksaan turgor kulit. Tugor kulit
sangat bergantung pada lemak sub kutan dan cairan interstisial. Pemeriksaan turgor kulit untuk
mengetahui adanya dehidrasi juga dipengaruhi posisi (rebah atau berdiri), lokasi kulit yang
diperiksa, dan jumlah lemak subkutan.

3. Capillary refill time : tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah
aliran darah ke jaringan (perfusi). Jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal
kurang dari 2 detik. Pada bayibaru lahir batas normal pengisian kapiler adalah 3 detik.CRT memanjang (>
2 detik) pada :
• Dehidrasi (hipovolumia)
• Syok
• Peripheral vascular disease
• hipotermia

CRT memanjang utama ditemukan pada pasien yang mengalami keadaan hipovolumia (dehidrasi, syok), dan
bisa terjadi pada pasien yang hipervolumia yang perjalanan selanjutnya mengalami ekstravasasi cairan
dan penurunan cardiac output dan jatuh pada keadaan syok.

STEP 2 dan 3
1. Mengapa pasien mengalami keluhan berak cair sejak 15 hari yg lalu?
Jawab :
Berak cair/diare terjadi karena adanya gangguan proses absorbsi dan sekresi cairan serta
elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan normal, usus halus akan mengabsorbsi Na, Cl, dan
HCO3. Timbulnya penurunan dalam absorbsi dan peningkatan sekresi mengakibatkan cairan
berlebihan melebihi kapasitas colon dalam mengabsorbsi.

Mekanisme ini dipengaruhi poleh factor mukosa dan factor intraluminal saluran cerna.
1) FAKTOR MUKOSA
a. Berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell turnover dan fungsi usus
yang belum matang (pd anak) dapat menimbulkan gangguan absorbs-sekresi dalam saluran
cerna
b. Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas pada brush border serta
pemotongan usus dapat menurunkan absorbs
c. Gangguan pada system pencernaan (enzim spesifik) atau transport berupa defisiensi enzim
disakaridase dan enterokinase serta kerusakan pada ion transport (Na/H, Cl/HCO3) juga
meninmbulkan gangguan absorbsi

2) FAKTOR INTRALUMINAL
a. Peningkatan osmolaritas akibat malabsorbsi (defisiensi disakaridase) dan bacterial
overgrowth
b. Insufisiensi pankreatik eksokrin, defisiensi garam empedu dan parasite dapat menyebabkan
penurunan absorbsi.
c. Peningkatan sekresi disebabkan oleh toxin bakteri (toxin cholera, E. coli), mediator inflamasi
(eicosanoids, produk sel mast lain), asam empedu dihidroksi, asam lemak dihidroksi, dan
obat2 an.

2. Mengapa pasien berak cair kurang lebih 5 x/hari sebanyak ±2 sendok makan, tidak ada darah maupun
lendir?
Jawab :

3. Mengapa pasien mengalami demam dan muntah 2-3 x/hari sejak 2 hari yang lalu?
Jawab :
Mual muntah disertai demam umumnya adalah gejala yang mendasari penyakit atau infeksi tertentu.
Kondisi ini merupakan cara tubuh untuk merespon serangan penyakitnya.

4. Mengapa pasien sudah diberikan oralit, akan tetapi selalu dimuntahkan?


Jawab :
Karena efek samping penggunaan oralit yaitu :
1) Kadar Ca dalam darah tinggi
2) Merasa mual yang nantinya akan menimbulkan muntah
3) Perut kembung akibat terlalu banyak cairan yang masuk

5. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cowong, abdomen cekung, auskultasi peristaltik
meningkat, perkusi hipertimpani, turgor kulit kembali lambat, dan akral hangat?
Jawab :
1) Mata cowong  karena dehidrasi
2) Turgor kulit kembali lambat  karena dehidrasi

6. Apakah etiologic dari scenario?


Jawab :
DIARE AKUT
Disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasite, virus), keracunan makanan,
efek obat-obatan dll

DIARE KRONIK
Etiologi diare kronik sangat beragam dan tidak selalu hanya disebabkan kelainan pada usus. Kelainan
yang dapat menimbulkan diare kronik antara lain kelainan endokrin, kelainan hati, kelainan pancreas,
infeksi, keganasan, dll. Etiologic terbanyak di negara-negara berkembang termasuk Indonesia
yaitu infeksi. Hal ini berbeda dengan etiologic terbanyak di negara maju yaitu penyakit usus
inflamatorik. Walaupun telah diusahakan secara maksimal diperkirakan sekitar 10-15% pasien diare
kronik tidak dapat ditetapkan etiologinya, mungkin disebabkan kelainan sekresi atau mekanisme
neuroendokrin yang belum diketahui.
7. Apa sajakah factor resiko dari scenario?
Jawab :
1. HOST
a. Umur
Sebagian besar diare terjadi pada anak-anak, terutama usia antara 6 bulan sampai 2 tahun. Diare
juga umum terjadi pada bayi bawah 6 bulan yang minum susu sapi atau susu formula (Depkes RI,
1995).

Bila dilihat per kelompok umur diare tersebar di semua kelompok umur dengan insidensi tertinggi
terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun) yaitu 16,7%.4 Kejadian diare biasanya tinggi pada
kelompok umur muda dan tua (balita dan manula), rendah pada kelompok umur remaja dan
produktif (RISKESDAS, 2007).

b . Jenis kelamin
Diare akut lebih sering terjadi pada bayi daripada anak yang lebih besar.

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 insidensi diare menurut jenis kelamin hampir
sama, yaitu 8,9% pada laki-laki dan 9,1% pada perempuan.

c. Status Imunisasi

Berdasarkan laporan Ditjen PPM dan PLP tahun 2005 bahwa diare sering timbul menyertai
campak juga dapat mencegah diare. Oleh karena itu, anak harus segera diberi imunisasi campak
setelah berumur 9 bulan.

d. ASI eksklusif

ASI Eksklusif adalah pemberian air susu ibu saja kepada bayi baru lahir sampai bayi mencapai
usia 6 bulan. Pemberian ASI penuh akan memberikan perlindungan diare 4 kali dari pada bayi
dengan ASI disertai susu botol. Bayi dengan susu botol saja akan mempunyai risiko diare lebih
berat dan bahkan 30 kali lebih banyak daripada dengan ASI penuh.

e. Status Gizi

Serangan diare lebih lama dan lebih sering terjadi pada anak dengan malnutrisi. Semakin sering
dan semakin berat diare yang diderita, maka semakin buruk keadaan gizi anak. Diare dapat
terjadi pada keadaan kekurangan gizi, seperti pada kwashiorkor, terutama karena gangguan
pencernaan dan penyerapan makanan di usus (Suharyono, 1986).

2. AGENT
a. Diare karena virus
Diare karena virus disebabkan oleh Rotavirus dan Adenovirus. Virus ini melekat pada sel-sel
mukosa usus, akibatnya sel mukosa usus menjadi rusak sehingga kapasitas resorpsi menurun dan
sekresi air maupun elektrolit meningkat.

b. Diare karena bakteri


Diare karena bakteri invasif memiliki tingkat kejadian yang cukup sering tetapi akan berkurang
dengan sendirinya dengan peningkatan sanitasi lingkungan di masyarakat. Bakteri pada keadaan
tertentu menjadi invasif dan menyerbu kedalam mukosa, terjadi perbanyakan diri sambil
membentuk toksin. Mukosa usus yang telah dirusak mengakibatkan mencret berdarah dan
berlendir. Penyebab pembentukan enterotoksin ialah bakteri E.coli, Shigella sp, Salmonella sp,
dan Campylobacter sp. c. Diare karena parasit

Diare karena parasit disebabkan oleh protozoa seperti Entamoeba histolytica dan Giardia
lamblia. Diare karena infeksi parasit biasanya bercirikan mencret cairan yang berkala dan
bertahan lebih dari satu minggu.

3. LINGKUNGAN
a. Sanitasi lingkungan
Sanitasi lingkungan adalah status kesehatan suatu lingkungan yang mencakup sarana air bersih,
sarana pembuangan kotoran, sarana pembuangan air limbah, sarana pembuangan sampah. Status
kesehatan suatu lingkungan yang buruk dapat memungkinkan timbulnya diare.

b. Personal higiene
Personal higiene sendiri dapat diartikan sebagai cara perawatan diri manusia untuk memelihara
kesehatan mereka secara fisik dan psikisnya. Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan
hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan
dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan.
Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan, hal ini terjadi karena
kita menganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika hal tersebut dibiarkan
terus dapat mempengaruhi kesehatan secara umum. Memelihara dan memotong kuku dapat.
Kebiasaan penduduk yang tidak mau mencuci tangan menggunakan sabun sebelum melakukan
aktifitasnya, serta perilaku lainnya yang tidak mencerminkan pola hidup sehat dapat
memungkinkan timbulnya diare.

c. Penyediaan air bersih


Penyediaan air bersih adalah upaya ketersediaan air bersih yang merupakan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan. Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari – hari
dan akan menjadi air minum setelah dimasak lebih dahulu, air minum sendiri diartikan sebagai air
yang kualitasnya memenuhi syarat – syarat kesehatan dan dapat diminum. Air yang tidak
memenuhi syarat-syarat kesehatan dapat memungkinkan terjadinya diare.

8. Bagaimana kriteria derajat dehidrasi?


Jawab :
1) KEADAAN KLINIS
Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB)
Gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok

Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB)


Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan
dalam

Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB)


Tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku,
sianosis

2) BERAT JENIS PLASMA (pada dehidrasi BJ plasma meningkat)


a. Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032 - 1,040
b. Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028 - 1,032
c. Dehidrasi ringan : BJ plasma 1,025 - 1,028

3) PENGUKURAN CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)


Bila Normal CVP +4 s/d +11 cm H2O
Bila syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O

CVP adalah memasukkan kateter poli ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya berada di dalam
atrium kanan atau di muara vena cava. CVP disebut juga kateterisasi vena sentralis (KVS)

Tekanan vena sentral secara langsung merefleksikan tekanan pada atrium kanan. Secara tidak
langsung menggambarkan beban awal jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir
diastole. Menurut Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8 cmH2O atau
2-6 mmHg. Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP adalah 4 – 10 mmHg.

Sumber : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1907

9. Apa sajakah klasifikasi dehidrasi?


Jawab :

1) Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB)


Gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok
2) Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB)
Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan
dalam

3) Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB)


Tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku,
sianosis

Sumber : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1905

10. Siapa sajakah kelompok resiko diare infeksi?


Jawab :
1) Baru saja bepergian ke : negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian dan pekerja
sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair).
2) Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa : makanan laut dan shell fish, terutama yang
mentah, restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket dan piknik.
3) Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat IV, resiko infeksi HIV, sindrom usus homoseks
(gay bowel syndrome), sindrom defisiensi kekebalan didapat (AIDS)
4) Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi : institusi kejiwaan/mental, rumah
rumah perawatan, rumah sakit

Sumber : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1902

11. Apa sajakah klasifikasi dari diare?


Jawab :
 Berdasarkan lama waktu diare
1) Akut : diare yang berlangsung selama <15 hari
2) Kronik : diare yang berlangsung selama >15 hari
 Berdasarkan metabolisme patofisiologi
1) Osmotic : disebabkan meningkatnya tekanan osmotic di dalam lumen usus halus yang
disebabkan oleh obat-obatan/zat kimia yang hiperosmotik (seperti MgSO4, Mg(OH)2,
malabsorbsi umum dan defek dalam absorbs mukosa usus misal pada defisiensi
disakaridase, malabsorbsi glukosa/galaktosa)

2) Sekretorik :
 Berdasarkan berat ringan diare
1) Kecil
2) Besar
 Berdasarkan penyebab (infeksi)
1) Infeksi
2) Non infeksi
 Berdasarkan penyebab (organic)
1) Organic : bila ditemukan penyebab anatomic, bakteriologik, hormonal, atau toksikologik
2) Fungsional : jika tidak ditemukan penyebab organik

Sumber : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1901

12. Jelaskan patofisiologi dari scenario!


Jawab :

13. Apa saja manifestasi klinis dari scenario?


Jawab :

14. Apa dx dan dd dari scenario?


Jawab :

15. Jelaskan mengenai alur diagnosis dari scenario!


Jawab :
16. Jelaskan mengenai tatalaksana dari scenario!
Jawab :

17. Apa saja indikasi rawat inap bagi pasien diare akut?
Jawab :
1) Dehidrasi berat sampai sedang
2) Vomitus persisten
3) Diare yang memberat dalam 48-jam
4) Usia lanjut dan geriatric
5) Pasien dengan immunocompremized
6) Diare akut dengan komplikasi (misal gagal jantung akut)

18. Apa sajakah komplikasi yang dapat ditimbulkan?


Jawab :
1) Dehidrasi (ringan, sedang, berat)
2) Gagal ginjal dengan/tanpa asidosis metabolic
3) Sepsis
4) Ileus paralitik