OBGYN

12-10-2019
Ny M, usia 29 tahun
G5P0A4 Gravida 13-14 minggu + Abortus inkomplete
S : Keluar darah dan jaringan dari jalan lahir sejak ± 6 jam SMRS. Awalnya keluhan dalam 1 minggu ini
hanya berupa flek saja. Nyeri pinggang dan nyeri ari-ari dijumpai. Mual (-) Muntah (-). BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
HPHT : 09-07-2019
TP : 16-04-2020
RPT : DM (-), HT (-), Asma (-), Dyspepsia (-)
RPO : -
ANC : 2 X, SpOG
Riwayat Obstetri : I : Abortus, 8 minggu
II : Abortus, 8 minggu
III : Abortus, 5 minggu
IV : Abortus, 8 minggu
V : Hamil ini
O:
Status Present : Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 22x/i
T : 36,6 C
SpO2 : 98%
Status Obstetri : TFU 1 jari diatas simphisis pubis, Ballotment (+)
Inspekulo : Tampak darah mengenang di introitus vagina, jaringan (+), Belum sempat
menilai porsio keluarga menolak untuk dilakukan pemeriksaan dalam.
Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 12/39/11.000/230.000
HbSAg/ HIV/ Syp : Non-reaktif/ Non-reaktif/ Negatif
USG : YS (+), Fetus (-), DJJ (-).
Rencana Kuretase

P:- IVFD RL 20 tpm

- Uterogestan 1 tab p.o
- Kuretase di VK
- Konsul Anestesi
12-10-2019
Ny. S, usia 28 tahun
G3P2A0 gravida 39 minggu + JTHIU + PresKep + Eklamsia
S : Pasien rujukan dari Pustu Ds. Ketapang Permai dengan dx Eklamsia berat. Pasien saat datang
sudah tidak sadarkan diri.
Sebelum di rujuk :
TTV : TD : 200/140 mmHg  Amlodipine 1o mg. HR : 86x/i, RR : 22x/i, T : 37,2,
DJJ : 160x/i, TFU : 28 cm
HPHT : 07-01-2018
TP : 14-10-2019
RPT : Tidak Jelas
RPO : Tidak Jelas
ANC : Tidak ada
Riwayat Obstetri : I : 5 tahun, Pr, 2,9 kg, bidan
II : 2 tahun, Pr, 2,7 kg, bidan
III : Hamil ini

O:
Status Present : Sens : Delirium
GCS : 9, E4,V2,M3
TD : 90/60 mmHg
HR : x/i
RR : 24x/i
T : 36,6 C
SpO2 : 98%
Status Obstetri : L1 : 3 jari bpx
L2 : Pu-Ka
L3 : Kepala
L4 : Masuk PAP
Vaginal Toucher : Pembukaan : 2 cm
Porsio : Tebal
Hodge : II-III
His : (+)
DJJ : 163x/i
TFU : 30 cm
Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 12/39/11.000/230.000
HbSAg/ HIV/ Syp : Non-reaktif/ Non-reaktif/ Negatif
Terapi LD : MgSO4 4%  4 gr (10 cc) Bolus
MD : MgSO4 4%  6 gr + Nacl 0,9%  28 tpm
Rencana SC cito
10-10-2019
Ny R, 29 Tahun
G4P3A0 gravida 42-43 minggu + inpartu kala I fase laten + JHTIU + PresKep
S : Keluar lendir dan darah dari kemaluan sejak ± 6 minggu SMRS. Nyeri pinggang dan nyeri ari-ari
dijumpai. Keluar air-air disangkal. Mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
HPHT : 20-12-2018
TP : 27-09-2019
RPT : DM (-), HT (-), Asma (-), Dyspepsia (-)
RPO : -
ANC : 4X, SpOG dan 5X Bidan
Riwayat Obstetri : I : 11 tahun, Pr, 3900 gr, PSP
II : 6 tahun, Pr, 3700 gr, PSP
III : 3 tahun, Pr, 3500 gr, PSP
IV : Hamil ini

O:
Status Present : Sens : CM
TD : 130/90 mmHg
HR : 103 x/i
RR : 22x/i
T : 36,6 C
SpO2 : 98%
Status Obstetri : L1 : 3 jari bpx
L2 : Pu-Ki
L3 : Kepala
L4 : Sudah masuk PAP
Vaginal Toucher : Pembukaan : 2-3cm
Lendir : (+), darah (+)
Porsio : Tebal
Hodge : II-III
His : (+)
DJJ : 163x/i
TFU : 32 cm
TBJ : (TFU-12)-155 = 3255 gram
Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 11/38/7.800/330.000
HbSAg/ HIV/ Syp : Non-reaktif/ Non-reaktif/ Negatif
Terapi - IVFD RL 20tpm
- Observasi kemajuan persalinan di VK
ANAK
11-10-2017
An N, usia 2 tahun 10 bulan, BB 15 kg
Demam Dengue
S:
Demam dialaimi 5 hari ini, demam bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas. Mual
dan muntah tidak ada. Bintik merah dikulit tidak ada. Mimisan disangkal. Gusi berdarah tidak ada.
BAB hitam tidak ada, Muntah darah tidak ada. BAK tidak ada keluhan.
O:
Status Present : KU : Baik
Sens : CM
TD : 90/50 mmHg
HR : 104 x/i
RR : 20x/i
T : 37,6ᴼC

Status Generalisata: Mata : CA (-/-), CI (-/-)

Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (-), BU (+) Normal. Hepar/ lien tidak teraba, Ptekie (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, ptekie (-).

Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 11/38/78.000/170.000

Therapi : Paracetamol syr 3 x 1 ½ Cth
Edukasi : Kondisi klinis dan lab masih bisa untuk rawat jalan. Namun bila ada tanda tanda
perdarahan atau kondisi anak makin memburuk, segera bawa ke IGD.

IVFD Ds 1/2 Ns --> 21 tpm makro

Paracetamol 250 mg (po)

Konsul dr Silvia, Sp. A

- IVFD Ds 1/2 Ns --> 21 tpm makro
- Imunos syr 3 x 5 cc
- Paracetamol 250 mg/ 4 jam (k/p)

Edukasi :
- Jaga infus tetap jalan, terapi hanya cairan saja
- Minum 200 cc/4 jam
- jangan makan dan minum berwarna cokla/pekat
- Masa kritis DBD hari k3 4,5,6 dari demam, artinya 3 hari kedepaan masa kritis
AN. F, Usia 1 tahun 11 bulan, BB :10 kg
Susp TB Paru
S : Demam dialaim ± 4 hari ini sejak jumat malam pukul 21.00 wib. Demam hilang dengan obat
penurun panas namun demam naik lagi. Batuk berdahak (+) dialami 2 bulan ini. Pilek (+). Riwayat
kontak dengan penderita TB disangkal. Mual dan muntah dijumpai tadi malam 2 x.
Riwayat imunisasi lengkap dan pasien masih ASI. Nafsu makan normal namun BB tidak naik.
Tadi sore pasien sudah berobat ke IGD dengan keluhan yang sama.
RPT : ISPA
RPO : Paracetamol syr, Ambroxol syr
Status Present : KU : Tampak sakit ringan
Sens : CM
TD : 90/50 mmHg
HR : 104 x/i
RR : 20x/i
T : 40ᴼC

Status Generalisata: Mata : CA (-/-), CI (-/-)

Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, BU(+) Normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik.
Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 11/31,8/25.000/323.000

Terapi :
- Dumin 125 mg supp  Observasi 1 jam  T : 38 ᴼC
- Obat pulang : Amoxicillin 125 mg syr 3 x Cth 1
Paracetamol 120 mg syr 3 x cth 1
Ambroxol 30 mg tab No 1,5 tab
CTM 4 mg tab No 2,5 tab
M.f pulv dtd No IX
S3 dd pulv I
Edukasi : Kontrol ke poli anak besok pagi
S : Diare 2 hari ini, frekuensi 5 kali perhari, air > ampas, lendir (-), darah (-). Demam (+) sejak hari ini.
Mual dan muntah di jumpai 1 hari ini sebanyak 4 kali. Selama diare pasien tidak nafsu makan. BAK
tidak ada keluhan.
O:
Status Present :
KU : Lemas
Sens : CM
TD : 90/60 mmHg
HR : 100 x/i, lemah
RR : 20x/i
T : 38,5ᴼC
Status generalisata
Mata : cekung (+)
Mulut : kering
Abdomen : soepel. Nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) meningkat, turgor kembali sedikit lambat
Extremitas : Hangat, CRT 3 detik

A : GEA dehidrasi ringan sedang

IVFD Nacl 0,9 % --> guyur

Terapi pulang :
- Attalpugit 2 tab tiap mencret
- Zink 1 x 20 mg
- Domperidon 3 x 10 mg
- Omeprazole 1 x 20 mg
- Paracetamol
BEDAH
14-10-2012
An L, usia 18 tahun
S : Nyeri pada bahu kiri dialami 30 menit SMRS. Keluhan muncul setelah pasien terjatuh dari motor
namun pasien tidak ingat mekanisme trauma.
O:
Status Present : KU : Tampak sakit ringan
Sens : CM
TD : 126/70 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 20x/i
T : 36,5ᴼC
Status Lokalisata Bahu kiri:
L : Bengkak, hiperemis, tidak simetris dengan bahu kanan
F : Nteri tekan (+), nyeri gerak (+)
M : ROM terbatas gerak

RO clavikula AP: Fracture clavicula (S)

A : Close Fracture clavicula (S)
P:
Inj. Ketorolac 30 mg (IV)
Arm sling
Pasien dianjurkan operasi namun keluarga menolak
Obat pulang :
- Natrium diclofenac 2 x 50 mg

S : Telapak tangan kanan tertusuk mata pancing 30 menit yang lalu

O:
Status Present :
KU : Tampak sakit ringan
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 20x/i
T : 36,7ᴼC

Status Lokalisata Manus dextra :

L : Tampak luka tusuk dengan mata pancing masih di dalam. Darah (+)
F : Nteri tekan (+), nyeri gerak (+)
M : ROM terbatas gerak
WT
Ambil Kail panjing --> jahit luka
Obat pulang :
Amoxicillin 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Vitamin BC 1 x 1 tab
S : Sesak nafas dialami 1 hari ini namun memberat 2 jam SMRS. Batuk berdahak dan pilek dijumpai 2
hari ini. demam tidak ada.
RPT : Asma Bronchial
O:
Status Present :
KU : Sesak sedang
Sens : CM
TD : 100/50 mmHg
HR : 108 x/i
RR : 30x/i
T : 36,6ᴼC
SpO2 : 92 %

Status Generalisata:
Mata : CA (-/-), CI (-/-)
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Retraksi iga (+), Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (-), BU (+) Normal. Hepar/ lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Nebulizer Ventolin 1 resp + Pulmicort 2 resp --> Whz (-/-), SpO2 98 %

Terapi pulang :
- Salbutamol 3 x 4 mg
- Metilprednisolon 3 x 4 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Cetirizine 2 x 10 mg
S : Lemah pada anggota badan sebelah kanan dialaimi ± 3 hari yang lalu. Awalnya lemah hanya pada
tungkai kaki kanan namun dalam 1 hari ini tangan kanan lemah juga. bicara pelo (+) sejak 1 jam yang
lalu. Nyeri kepala (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). pasien sejak 1 hari ini tidak nafsu makan.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O:
Status Present :
KU : Tampak lemah
Sens : CM
TD : 190/100 mmHg
HR : 74 x/i
RR : 20x/i
T : 36ᴼC

Status Generalisata:
Mata : CA (-/-), CI (-/-)
Mulut : Tertarik kesebelah kiri (+), air liur keluar (+)
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, BU(+) Normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik.

Kekuatan Otot : tangan kanan 1/1/1/1/1 tangan kiri 5/5/5/5/5

kaki kanan 2/2/2/2/2 kaki kiri 5/5/5/5/5

Refleks patologis : Babiski (+), Chaddok (+)

Siriraj SCore : -7 --> Stroke non hemoragik

IVFD Asering 20 tpm

Inj. citicolin 500 mg (iv)

Konsul dr Nuzki, Sp.PD

- DG 2
- IVFD Asering / 8 jam/ kolf
- Inj. citicoline 500 mg / 12 jam
- Inj. Levemir 1 x 10 iu
- Inj. Novorapide 3 x 1
- Aspilet 1 x 80 mg
- Candesartan 1 x 8 mg
- Rawat Cempaka
S : Sesak nafas dialami dalam 4 hari ini, semakin lama semakin memberat. Batuk berdahak (+)
selama 1 bulan ini, namun dalam 1 hari ini batuk disertai nanah (+) dan berbau busuk (+), darah (-).
Demam (+) selama 1 bulan ini, hilang timbul. Riw BB turun walaupun nafsu makan baik (+). riw
keringat malam (-), kontak penderita TB (-). Mual (+), muntah (-). Pasien rujukan dari PKM alay
dengan dx : susp Bronkiektasis dd abses paru

O:
Ku : sesak sedang
Sens : CM
TD : 104/67
HR : 87x/i
RR : 2 x/i
T : 36,9
SpO2 : 92 %

Status Generalisata:
Mata : CA (-/-), CI (-/-)
Hidung : PCH (+)
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Retraksi (+), Vesikuler (-/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU(+) Normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Laboratorium HB/HT/Leu/PLT : 11,5/31,8/39.000/750.000

Ro Thorax pa : Kesan : Hidropneumothorax dextra

A : Hidropneumothorax dextra

02 3 lpm
IVFD Asering 20 tpm
Pungsi pleura --> gelembung udara pada spuit 10 cc yang telah diisi air, tampak nanah teraspirasi

Konsul dr. Erik Witular, Sp.B

- OK cito
- Pasang WSD
- inj Ceftriazone 1 gr 30 menit sebelum OK
S : Telah lahir bayi laki-laki di IGD dari ibu G1P0A0 gravida 41-42 minggu secara partum pervaginam,
anak tidak langsung menangis
O:
kepala : Ubun-ubun tidak menonjol
Mata : bola mata (+/+)
palatum : tidak bolong
Abdomen : soepel
Thorax : tidak ada retraksi
Anus : +
Extremitas : jari-jari lengkap
tidak tampak anomali kongenital

1 menit Apgar score : 5/9

5 menit : Apgar score : 8/9
BBL : 2209
PBL : 43 cm
LK : 30 cm
LD : 31 cm

A : Bayi cukup bulan - BBLR + asfiksia sedang

O2 2 lpm
Perawatan rutin bayi baru lahir
Jaga kehangatan bayi
Perawatan tali pusat dengan kassa steril
Lanjut IMD (asi on demand)
Inj. Vit K 0,5 mg IM
Inj. Hep B 0,5 mg IM
Rawat perinatologi
S : Sesak nafas dialami hampir setiap hari namun memberat dalam 2 hari ini. Riwayatterbangun
malam hari karena sesak (+), sesak jika beraktivitas ringan (+), tidur harus menggunakan 2-3 bantal
(+). Mual (+), muntah (-), rasa menyesak didada (+). Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini dan
BB dirasakan berkurang. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

O:
Status Present :
KU : Sesak berat
Sens : CM
TD : 157/80 mmHg
HR : 135 x/i
RR : 36x/i
T : 36,6ᴼC
SpO2 : 88 %

Status Generalisata:
Mata : CA (-/-), CI (-/-)
Leher : TVJ meningkat
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Retraksi iga (+), Wheezing (-/-, Rhonki (+/+) basah basal
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) Normal. Hepar/ lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Laboratorium : HB/HT/Leu/PLT : 11,5/31,8/8.000/350.000

Ro Thorax pa : Kesan : Edema paru + Kardiomegali
EKG : LVH

A : Edema paru bilateral + CHF + DM tipe 2 + Hiponatremia (132) + Hiperkalemia (5,6)

- threeway
- O2 3 lpm
- Inj. Furosemide 20 mg (iv)
- Inj. Omeprazole 40 mg (iv)
- Inj Ondansetron 4 mg (iv)

Konsul dr. Rahmi, Sp.PD

- Diet J II
- Diet DM 1700 kkal
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf
- Drip Furosemide 5 amp dalam 40 cc Nacl 0,9% --> syring pump 5 cc/jam
- Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv)
- Inj Ondansetron 3x8 mg (iv)
- Inj. Novorapide 3 x sesuai protap
- Kalitake 3 x 1 saset
- Inj.Ca glukonas 1 x 1 gr (iv)
- Bicnat 3 x 500 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Bisoprolol 1 x 2,5 mg
- Digoxin 1 x 0,25 mg
S : Lemah pada anggota badan sebelah kiri dialaimi ± 3 jam SMRS, lemah diikuti dengan mulut
mencong dan bicara pelo. Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-). pasien
sejak 1 hari ini tidak nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPT : Hipertensi
O:
Status Present :
KU : Tampak lemah
Sens : CM
TD : 210/120 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20x/i
T : 36ᴼC
SpO2 : 97 %

Status Generalisata:
Mata : CA (-/-), CI (-/-)
Mulut : Tertarik kesebelah kanan (+), air liur keluar (+), bicara pelo (+)
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, BU(+) Normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik.

Kekuatan Otot : tangan kanan 5/5/5/5/5 tangan kiri 2/2/2/2/2

kaki kanan 5/5/5/5/5 kaki kiri 1/1/1/1/1

Refleks patologis : Babiski (-), Chaddok (-), oppenhim (-), gordon (-)
Reflek fisiologis +/Meningkat
Siriraj SCore : -1,3 --> Stroke non hemoragik

A : Hemiparese ec stroke hemoragik + Krisis hipertensi

sens : CM, TD : 100/60, HR : 70x/i RR : 20x/i T : 37

Status generalisata :
Mata : Pupil isokor, RC +/+, CA +/+, SI-/-
Thorax : Cor : S1 dan S2 , reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU normal
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-