FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

Hari / Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian

/ : ... .
Tempat :

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. ... Nama : Tn. ...
Umur : ... tahun Umur : ... tahun
Agama : Agama :
Suku/ Bangsa : / Suku/ Bangsa : /
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
Jika ada Nyeri dapat menggunakan PQRST untuk mengkaji
keluhan utama.
P (penyebab)
Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)
R (tempat sekitnya)
S (tingkat keparahan)
T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)
Namun, jika tidak terdapat nyeri maka dapat menggunakan
pengkajian riwayat penyakit saat ini atau riwayat penyakit
terdahulu.

3. Riwayat perjalanan Penyakit

1
 Dituliskan perjalanan penyakit jika persalinan dilakukan di rumah sakit, tuliskan
jika memang pasien dilakukan rujukkan.
4. Riwayat Perkawinan
Kawin .... kali, kawin pertama kali umur .... tahun, dengan suami sekarang sudah
.... tahun.
5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : .... tahun
b. Siklus : .... hari
c. Teratur/ tidak :
d. Lamanya : .... hari
e. Banyaknya : .... x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe :
g. HPHT :
h. Taksiran partus :
i. Usia kehamilan :
6. Riwayat Obstetri
G... P... A...
Kehamilan Pers alinan Bayi
No. Thn UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penolong Penyulit BB PB Seks Keadaan Lahir Penyulit Nifas Ket

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :
b. Lama :
c. Masalah :

Kaji penggunaan kontrasepsi terakhir dan masalah yang dirasakan selama

penggunaan kontrasepsi.
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu :

2
 b. Riwayat kesehatan keluarga :
9. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di :
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan :
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : .... kali
Trimester II : .... kali
Trimester III : .... kali
d. TT I : TT II :
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :
No . Ke luhan/ Masalah U mur Ke hamilan T indakan Ole h Ke t

10.
Pola

Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : .... jam yang lalu
Banyaknya :
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : .... jam yang lalu
Konsistensi :
Warna :
BAK
Terakhir BAK : .... jam yang lalu
Banyaknya :
Warna :
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi :
d. Aktifitas
Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules ??
e. Tidur dan istirahat

3
 Berapa jam tidur sejak merasakan mules perut ??
f. Pola seksual
Kapan terakhir berhubungan badan ??
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya: (cemas,
takut, sedih, dll)
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan :
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu :
e. Pengambil keputusan dalam keluarga :

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan
Sebelum hamil : .... kg
Sekarang : .... kg
d. Tinggi badan : .... cm
e. LILA : .... cm
f. Tanda vital : TD .... mmHg, nadi .... x/menit, suhu .... oC,
respirasi .... x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :

4
 Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen :
Tungkai :
Genitalia :
b. Palpasi
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen
Leopold I : TFU …. cm
Leopold II : pu- ….
Leopold III : pres- ….
Leopold IV : divergen/kovergen
TBJ : …. gram
His : Frekuensi …. kali dalam 10 menit,
selama …. detik.
Tungkai :
c. Auskultasi
DJJ ( ), terdengar ……., frekuensi …. x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( )/ ( )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( )/ ( )

Boleh diisi berdasarkan hasil dari Buku KIA.

e. Pemeriksaan panggul luar

Distantia spinarum : .... cm
Distantia cristarum : .... cm
Conjugata eksterna : .... cm

5
 Lingkar panggul : .... cm
*Dilakukan pemeriksaan pada anak pertama atau jika anak kedua
dengan riwayat SC pada persalinan anak pertama.
f. Periksa dalam
Keadaan vagina :
Arah serviks :
Pendataran serviks :
Pembukaan serviks : ... cm
Selaput ketuban :
Presentasi :
Posisi titik penunjuk :
Penurunan presentasi :
Keadaan panggul dalam
Promontorium :
Spina ischiadika :
Lengkung sacrum :
Dinding samping panggul :
Arkus pubis dan os pubis :

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : .... gr%
Albumin : ....
Reduksi : ....

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G .... P .... A ...., hamil .... minggu ... hari, inpartu
kala .... fase .... janin tunggal/gameli, hidup/mati,
intra/ekstra uteri, dengan .... (kondisi ibu atau janin, ex:

6
 PEB, fetal distress). (Sesuai dengan diagnosa
nomenklatur)
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN

E. Catatan Perkembangan
HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. His : ... x / 10 mnt / ... dtk.
c. DJJ: ... x/mnt.
d. Genitalia: (inspeksi dan periksa dalam)
Assesment:
Kala II
Planning:

2. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. Tinggi fundus uteri :
c. Kontraksi uterus:
d. Genitalia: (pedarahan dan keadaan tali pusat)
Assesment:
Kala III
Planning:

7
3. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. Tinggi fundus uteri :
c. Kontraksi uterus:
d. Genitalia: (pedarahan dan laserasi jalan lahir)
Assesment:
Kala IV
Planning: