Askep CHF

FORMAT PENGKAJIAN
A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas klien : Tn. T
Umur : 58 Th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 30/12/2019
Tgl pengkajian : 31/12/2019
Unit/Kamar : Lantai IV Ruangan Flamboyan / 412
Diagnosa Medis Saat Masuk : CHF NYHA III + CAP + DM Tipe II + Bekas
TB Paru dd TB Relaps
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Hal ini dialami ± 2 hari ini, sesak tidak hilang
saat istirahat, pasien dikontrol ke poli spesialis
penyakit dalam.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien ada riwayat DM sejak ± 2 tahun yang
lalu, Riwayat TB paru dengan pengobatan
tuntas.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menurut pasien dan keluarga pasien, tidak ada
keluarga yang menderita penyakit DM dan
Jantung, tetapi orang tua pasien ada riwayat
Hipertensi.
B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, pasien mampu
memelihara kesehatannya sendiri dengan sering berobat rutin ke Puskesmas
dan RS serta teratur minum obat.

b. Sejak Sakit : Selama sakit pasien tidak mampu memelihara kesehatannya
sendiri karena pasien merasa badannya lemah dan sesak nafas, pasien
membutuhkan bantuan keluarga dan petugas medis untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan
lauk cukup bergizi, nafsu makan tidak berkurang, dan minum air putih 2500
ml
1
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak berkurang,
hanya saja pasien tidak menyukai menu bubur dari rumah sakit, akhirnya
selama di rumah sakit pasien tidak menghabiskan porsi makanan yang
disediakan dari rumah sakit, tetapi pasien tetap makan 3 X sehari dan selalu
mimum 1500 ml.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 6 - 7 x/hari, BAB 1 x, urin
berwarna kuning agak keruh, BAB berwarna kuning kecoklatan

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan selama semenjak sakit tidak bisa BAK dan
BAB ke kamar mandi karena tubuh lemah dan sesak nafas, pasien di minta
untuk bedrest ditempat tidur, pasien menggunakan pempers, pasien belum
BAB
4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas tanpa
bantuan orang lain

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari, dikarenakan mudah lelah dan sesak nafas.
5. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit bisa tidur dengan nyenyak ,
pasien tidur 7 jam/hari, jam 21.00 wib tidur malam dan bangun jam 05.00 wib
subuh. Dan pada siang hari pasien juga bisa istirahat tidur ± 2 jam/hari. Pasien
tidak mengalami kesulitan atau gangguan tidur.

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit kurang tidur, karena pasien sesak
nafas, akhirnyan mengganggu istirahat tidurnya.
6. Persepsi dan Kognitif

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan menyelesaikan masalah yang
dihadapinya.
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan menerima keadaan tubuh dan penyakit yang
dideritanya
2
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan memecahkan permasalahan yang
ada di kehidupan sehari-harinya

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan bisa menerima tubuh dan penyakit yang
dideritanya
8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di
masyarakat
b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa melakukan perannya di keluarga ataupun di
masyarakat karena sesak nafas dan tidak bisa melakukan aktivitas
9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien bisa memenuhi kebutuhan seksual
b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan seksual karena sesak
nafas dan tidak bisa melakukan aktivitas
10. Pola nilai dan keyakinan

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat melaksanakan shalat 5 x sehari
b. Sejak Sakit : Pasien tidak dapat melaksanakan shalat karena sesak nafas
sepanjang hari dan mudah lelah pada saat melakukan aktivitas
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)
b. Tanda-tanda Vital : TD : 150/100 mmHg RR : 28 x/i HR : 92 x/i
0
T : 36 C
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
 Kepala : bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan penampilan bersih.
 Rambut : rambut pendek, sudah ditumbuhi uban dan penampilan bersih.
 Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis dan sclera berwarna
kemerahan.
 Hidung : bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat polip dan tidak
terdapat peradangan.
 Mulut : tidak terdapat peradangan, sariawan dan mulut bersih
 Gigi : terdapat karies gigi, tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak
bersih.
3
 Telinga : telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran dan liang telinga
bersih.
 Leher : bentuk simetris, terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfa.

d. Pemeriksaan Integumen : kulit tidak nampak sianosis, penampilan bersih, turgor
kulit bagus, dan tidak terdapat jaringan parut.
e. Pemeriksaan dada/thorax :
Paru-Paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, terdapat
retraksi dinding dada.

 Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, focal vremitus tidak teraba
 Perkusi : suara sonor,
 Auskultasi : bunyi paru wheezing (+), bunyi Ronkhi (+)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat normal
 Palpasi :
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : bunyi S1 dan S2 lemah, Gallop (+)
f. Pemeriksaan payudara
 Inspeksi : bentuk simetris kedua payudara
 Palpasi : tidak ada benjolan pada pemeriksaan palpasi
g. Abdomen
 Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas oprasi
 Auskultasi : terdengar bising usus
 Perkusi : suara redup pada keempat kuadran abdomen, suara abdomen
timpani.
 Palpasi : tidak teraba adanya cairan dirongga perut pasien, nyeri tekan tidak
ada
h. Genetalia : bersih dan tidak ada kelainan
i. Ekstremitas : Terpasang IVFD RL 10 gtt/I ditangan sebelah kanan, Tungkai kaki
terdapat edema (pitting edema +).

j. Neurologis :
 Tingkat kesadaran pasien Compos mentis (GCS 15) E 4 /V 5/ M 6
D. Pemeriksaan Penunjang
4
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 7.180 Ribu / uL 3.8 – 10.6

 Eritrosit (RBC)
 Hemoglobin (HGB) - Juta / uL 4.4 – 5.9
 Hematokrit (HTC)
 Trombosit (PLT) 14,1 g/dl 13.2 – 17.3
 MCV
 MCH 43 % 40 – 52
 MCHC
 RDW 350.000 Ribu / uL 150 – 440
79 FI 80 – 100
26,1 Pg 26 – 34
33 g/dl 32 – 36
- < 14
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
SGOT 27 u/l 15-40
SGPT 19 u/l 10-40
Albumin 3.3 g/dl 3,4 – 4,8
Ureum 37 mg/dl 6 - 20
Creatinun 0,28 mg/dl 0,9 – 1,3
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 136 Mmol/L 135 – 155

 Kalium (K)
 Klorida (CL) 5 Mmol/L 3.6 – 5.5
 Calsium
105 Mmol/L 98 – 109
- Mmol/L 2.15-2.58
Foto Rontgent :
5
Jantung membesar, CTR >50%
Aorta elongasi dan kalsifikasi
Mediatinum Superior tidak melebar
Trakea di tengah, kedua hilus terlihat menebal
Corakan bronchovaskuler kedua paru meningkat
Tampak infiltrate dikedua paru
Kedua sinus kostofrenikus dan kardiofrenikus baik
Kedua lengkunghemidiafragma baik
Tulang-tulang dinding dada intak
Konklusi : Kardiomegali dengan ASHD dengan suspek HHD Sugestif Pneumonia
EKG :
Sinus Rhythm
Anterior Myocardial Infarction (V1, V2, V3, V4)
Excessive Overload of Left Atrium
E. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi
IVFD RL 10 tpm Merupakan cairan kristaloid
mengandung natrium dan clorida
untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam Jenis obat diuretic untuk
mengatasi penumpukan cairan dan
pembengkakan pada tubuh
Obat antibiotic untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri
6
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan
bakteri
Injeksi Metilprednisolone 40mg/8jam Obat kortikostiroid atau
glukokortikoid sintetis, obat untuk
mengatasi penyakit yang
menyebabkan peradangan, juga
digunakan untuk meredakan reaksi
alergi, seperti asma
Injeksi Certriaxone 2gr/24jam Ceftriaxone adalah obat yang
digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam tubuh
Injeksi Flumucyl 300mg/12jam Obat yang digunakan untuk
mengobati penyakit-penyakit pada
saluran pernafasan yang ditandai
dengan dahak yang berlebihan,
misalnya : bronchitis akut atau
kronis, enfisema paru.
Ventolin 1 tube/12 jam Obat yang digunakan untuk
membuka saluran nafas diparu-
paru. Obat ini digunakan untuk
mengobati asma, penyempitan
bronkus, yang dipicu olah raga,
dan penyakit paru obstruktif
kronis.
Combivent 1 tube/12 jam Obat golongan kortikosteroid yang
tersedia dalam beragambentuk
sediaan , yakni cairan atau serbuk
yang dihirup melalui mulut
(inhaler), cairan nebulizer,
semprotan hidung dan kapsul.
NAC 2x1 tab Acetylcysteine adalah obat
golongan mukolitik yang
berfungsi untuk mengencerkan
dahak yang menghalangi saluran
pernapasan
Retaphyl SR 1x300 mg obat yang bermanfaat untuk
mengatasi gejala sesak napas
akibat menyempitnya saluran
pernapasan (bronkospasme)
7
pada asma atau penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK ).
ANALISA DATA
N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
01 DS : Penurunan curah Perubahan preload
 Pasien mengeluh sesak nafas jantung
 Pasien mengeluh cepat lelah
 Pasien mengeluh batuk
 Pasien mengeluh jantung
berdebar-debar
DO :
 Pasien lemah
 Pasien tampak susah bernafas
 GCS 15, TTV : TD 150/100
mmHG, RR 28 x/i, HR 98 x/i, T
36 0 c,
 Pitting Edema pada tungkai
kaki derajat 3
 Distensi Vena Jugularis
 Hasil EKG menunjukkan Sinus
Rhythm, Anterior Myocardial
Infarction (V1, V2, V3, V4),
Excessive Overload of Left
Atrium
 Hasil Rontgen menunjukkan
Kardiomegali dengan ASHD
dengan suspek
HHD Sugestif Pneumonia
02 DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan cepat lelah aktivitas antara suplai dan
dan sesak nafas bila beraktifitas kebutuhan oksigen
 Pasien mengatakan badannya
lemah
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien Imobilisasi
 Pasien tampak susah bernafas
 GCS 15, TTV : TD 150/100
8
36 0 c,
 Hasil EKG menunjukkan Sinus
Rhythm, Anterior Myocardial
Infarction (V1, V2, V3, V4),
Excessive Overload of Left
Atrium
03 DS : Kelebihan Retensi natrium/air

 Pasien mengatakan sesak nafas volume cairan
semakin kuat bila berbaring
telentang
 Pasien mengatan sesak nafas
 Pasien mengatakan batuk dan
sesak pada malam hari
DO :
 Edema pada kedua kaki
 Distensi vena jugularis
 Terdapat bunyi jantung S3
(gallop +)
 Terdapat bunyi nafas tambahan
(wheezing +, Ronkhi +)
 TD : 150/100 mmhg
 RR : 28 x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium/air
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DX KEP NOC NIC RASIONALISASI
O
01 Penurunan curah Setelah Perawatan jantung
jantung dilakukan 1. Pastikan tingkat 1. Semakin tinggi
berhubungan dengan tindakan aktivitas pasien aktivitas yang
preload keperawatan yang tidak dilakukan akan
Ditandai dengan : 3x8 jam, membahayakan menyebabkan
9
DS : diharapkan curah jantung beban kerja
 Pasien mengeluh penurunan atau jantung
sesak nafas curah jantung memprovokasi semakin berat.
 Pasien mengeluh teratasi dengan serangan
cepat lelah kriteria hasil : jantung
 Pasien mengeluh Keefektifan
batuk pompa jantung 2. Monitor tanda- 2. Dapat
 Pasien mengeluh  TD sistol tanda vital mengetahui
jantung normal secara rutin kondisi jantung
berdebar-debar (120-130 dan pernafasan
mmhg) juga sirkulasi
 TD diastol oksigen
Normal (70- 3. Monitor status keotak.
DO :
90 mmhg) pernafasan 3. Dapat
 Pasien lemah terkait dengan
 Tekanan mengetahui
 Pasien tampak
nadi normal adanya gejala kegagalan
susah bernafas
(70-80 gagal jantung jantung dalam
 GCS 15, TTV :
TD 150/100 x/mnt) memompa
 Urine darah yang
mmHG, RR 30
output tidak adekuat,
x/i, HR 98 x/i, T
normal sehingga paru-
36 0 c.
 Distensi paru harus
 Pitting Edema
vena leher bekerja lebih
pada tungkai
tidak ada cepat untuk
kaki derajat 3
 Distensi Vena mengambil
Jugularis 4. Evaluasi oksigen
 Hasil EKG perubahan 4. Dapat
menunjukkan tekanan darah mengetahui
Sinus Rhythm, preload dan
Anterior afterload yang
Myocardial berhubungan
Infarction (V1, 5. Monitor respon dengan systole
V2, V3, V4), pasien terhadap dan diastole.
Excessive obat antiaritmia 5. Karena efek
samping obat
Overload of Left
aritmia dapat
Atrium
 Hasil Rontgen menimbulkan
menunjukkan nyeri dada,
Kardiomegali bengkak pada
dengan ASHD lengan dan
dengan suspek tungkai, sakit
HHD Sugestif kepala dan
Pneumonia 6. Berikan pingsan.
dukungan 6. Karena stress
10
teknik yang dapat dapat
efektif untuk meningkatkan
mengurangi TD, ketika TD
stress tinggi, maka
aliran darah
tidak lancar,
sehingga
memperberat
Pengaturan kerja jantung.
hemodinamik
1. Kurangi
kecemasan 1. Dapat
dengan memberikan
memberikan pengetahuan,
informasi yang sehingga
akurat dan pasien dan
perbaiki setiap keluarga tidak
kesalah bingung
pahaman menghadapi
keadaan
penyakit yang
2. Arahkan pasien diderita pasien.
dan keluarga 2. Agar pasien
mengenai mengetahui
pemantauan maksud dan
hemodinamik tujuan dari
(misalnya : pengobatan
obat-obatan, yang diberikan
terapi, tujuan dan efek obat
peralatan) yang
3. Jelaskan tujuan diberikan.
perawatan dan
bagaiman 3. Dapat
kemajuan akan menambah
diukur pengetahuan
pasien dan
keluarga,
sehingga
pasien dan
4. Lakukan keluarga tidak
auskultasi pada bingung.
jantung 4. Untuk
mengetahui
adanya S3 dan
11
S4 yang
dihasilkan oleh
aliran darah ke
5. Minimalkan atrium yang
stress distensi.
lingkungan 5. Lingkungan
yang tenang
akan membuat
6. Berkolaborasi pasien bisa
dengan dokter beristirahat.
sesuai indikasi 6. Dengan
pemberian obat
dapat
meningkatkan
volume
sekuncup, dan
mengurangi
beban jantung.
02 Kelebihan volume Setelah Manajemen cairan

cairan berhubungan dilakukan 1. Timbang 1. Dapat
dengan retensitindakan pampers tiap mengetahui
natrium/air keperawatan hari output
Ditandai dengan : 3x8 jam, (pengeluaran
DS : diharapkan urine) pasien.
 Pasien kelebihan 2. Jaga 2. Dapat
mengatakan volume cairan intake/asupan memantau
sesak nafasteratasi dengan yang akurat dan keseimbangan
semakin kuatkriteria hasil : catat output cairan ditubuh
bila berbaring Keseimbangan pasien
telentang cairan sehingga
 Pasien mengatan  Tekanan edema dapat
sesak nafas darah berkurang dan
 Pasien normal jantung tidak
mengatakan (120/80 bekerja dengan
batuk dan sesak mmhg) keras karena
pada malam hari  Denyut nadi kelebihan
radial cairan
DO : normal (70- 3. Monitor hasil 3. Kelebihan
 Edema pada 80 x/mnt) laboratorium natrium dapat
12
kedua kaki  Edema menahan
 Distensi vena perifer cairan didalam
jugularis berkurang tubuh yang
 Terdapat bunyi atau tidak membuat
jantung S3 ada edema tidak
(gallop +)  Distensi bisa berkurang
 Terdapat bunyi vena leher 4. Kaji lokasi dan 4. Dapat
nafas tambahan tidak ada luas edema mengetahui
(wheezing +, berapa beban
Ronkhi +) dari jantung
 TD : 150/100 dan kebocoran
mmhg di dalam
 RR : 30 x/mnt kapiler
jaringan
5. Monitor 5. Dapat
masukan membatasi
makanan/cairan jumlah cairan
dan intake yang masuk
kalori harian untuk
mengurangi
edemanya
6. Dapat
6. Berikan diuretik
mengeluarkan
sesuai instruksi
cairan yang
dokter
berlebihan dari
tubuh dan
dapat
mengurangi
edema di
tangan dan
kaki.
Monitor cairan
1. Monitor asupan
1. Haluaran urine
dan
mungkin
pengeluaran
sedikit dan
pekat karena
penurunan
perfusi ginjal
2. Untuk
2. Monitor
mengetahui
distensi vena
tekanan yang
leher, ronki di
terjadi pada
paru-paru,
vena leher,
edema perifer,
paru-paru,
dan
13
penambahan perifer sebagai
berat badan. akibat
penumpukkan
cairan.
03 Intoleransi aktivitas
Setelah Perawatan jantung :
berhubungan dengan
dilakukan rehabilitasi
ketidakseimbangantindakan 1. Monitor 1. Untuk
antara suplai dankeperawatan toleransi pasien mengetahui
kebutuhan oksigen3x8 jam, terhadap seberapa jauh
Ditandai dengan :diharapkan aktivitas toleransi
DS : intoleransi aktivitas
 Pasien aktivitas teratasi pasien.
2. Intruksikan 2. Semakin
mengatakan dengan kriteria
pasien dan banyak
hasil :
cepat lelah dan
keluarga aktivitas
Toleransi
sesak nafas bila
mengenai semakin
beraktifitas terhadap
 Pasien pertimbangan memperberat
aktivitas:
aktivitas khusus kerja jantung.
mengatakan  Frekuensi
badannya lemah terkait dengan
pernafasan
aktivitas sehari-
ketika
DO : hari
beraktivitas
 Pasien tampak (pembatasan
normal (16-
lemah aktivitas dan
20 x/mnt)
 Pasien  Frekuensi meluangkan
Imobilisasi nadi setelah waktu istirahat)
 Pasien tampak beraktivitas
susah bernafas Terapi aktivitas :
normal (70-
14
 GCS 15, TTV : 80 x/mnt) 1. Bantu pasien 1. Dapat
TD 150/100  Frekuensi untuk tetap meningkatkan
mmHG, RR 30 sistolik fokus pada semangat dan
x/i, HR 98 x/i, T ketika kekuatan (yang percaya diri
36 0 c, beraktivitas dimilikinya) pasien.
 Hasil EKG normal dibandingkan
menunjukkan (120-130 dengan
Sinus Rhythm, mmhg) kelemahan yang
Anterior  Frekuensi dimilikinya.
Myocardial diastolik 2. Bantu pasien
Infarction (V1, setelah untuk 2. Dapat
V2, V3, V4), beraktivitas mengidentifikas mengetahui
Excessive normal (70- i aktivitas yang aktivitas apa
Overload of Left 90 mmhg) diinginkan saja yang bisa
Atrium  Kekuatan dilakukan dan
tubuh yang tidak
bagian 3. Berikan dilakukan.
bawah aktivitas 3. Dapat
normal motorik untuk menghindari
 Dapat menghindari dari kekakuan
melakukan terjadinya otot-otot
aktivitas kejang otot.
hidup harian 4. Bantu pasien
untuk 4. Dapat
meningkatkan meningkatkan
motivasi diri percaya diri
dan penguatan. pasien, untuk
Bantuan perawatan beraktivitas.

diri :
1. Pertimbangkan
usia pasien 1. Aktivitas
ketika disesuaikan
meningkatkan dengan usia
aktivitas pasien.
perawatan diri.
2. Monitor
kemampuan 2. Mengetahui
perawatan diri kemampuan
secara mandiri. pasien dalam
melakukan
3. Berikan perawatan
bantuan sampai dirinya.
pasien mampu 3. Dapat
15
melakukan meringankan
perawatan diri dan
mandiri. meningkatkan
kemampuan
pasien dalam
melakukan
aktivitas
4. Ajarkan sendiri.
keluarga untuk 4.
mendukung 5. Memotivasi
kemandirian keluarga untuk
dengan selalu
membantu memperhatika
hanya ketika n aktivitas
pasien tidak pasien.
mampu
melakukan
perawatan diri.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 1
NO TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

TANGAN
1. 01/1/2020 Penurunan curah 1. Jam 12.00 WIB
Pkl. 12.00 jantung Memastikan tingkat
WIB s/d berhubungan aktivitas pasien yang tidak
16.00 WIB dengan membahayakan curah
perubahan jantung atau
preload memprovokasi serangan
jantung. Pasien bedrest
ditempat tidur, semua
kebutuhannya di bantu
keluarganya.
2. Jam 12.05 WIB

Memonitor tanda-tanda
vital
TD : 160/100 mmhg, N :
98 x/mnt, RR : 30 x/mnt, S
; 36,1c
3. Jam 12.10 WIB

Melakukan auskultasi pada
16
jantung, S1dan S2 lemah,
gallop (+)
4. Jam 12.15 WIB

Memberikan dukungan
teknik yang efektif untuk
mengurangi stress. Pasien
lebih tenang, bisa
menerima keadaannya.
5. Jam 13.00 WIB

Mengurangi kecemasan
dengan memberikan
informasi yang akurat dan
perbaiki setiap kesalah
pahaman. Pasien mengerti
apa yang dijelaskan, dan
tidak bingung.
6. Jam 19.00 WIB

Memberikan injeksi
flumacyl 300 mg/12 jam
7. Jam 19.15 WIB

melakukan tindakan
Nebulizer (ventilin +
pulmicort)
2. 01/1/2020 Kelebihan 1. Jam 13.30 WIB

Pkl 12.00 volume cairan Menimbang/mengukur
WIB s/d berhubungan pampers tiap hari, urine
16.00 WIB dengan retensi didalam pempers ±1
natrium/air kg/pempers.
Sehari semalam 3 x ganti
pempers.
2. Jam 13.40 WIB

Menjaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output.
Cairan infus 10 gtt/mnt,
minum 500/hari. Urine
didalam pempers ± 1
kg/pempers. Sehari 3 x
ganti pempers.
17
3. Jam 14.00 WIB
Memonitor hasil
laboratorium
Natrium 137 Mmol/L

Kalium 3.8 Mmol/L
Klorida 103 Mmol/L
Calcium 2.17 Mmol/L
4. Jam 14.20 WIB

mengkaji lokasi dan luas
edema, edema di bagian
kedua tungkai kaki, pitting
edema derajat 3.
5. Jam 19.30 WIB

Memberikan diuretik
sesuai instruksi dokter
Injeksi furosemide 40
mg/8jam
01/1/2020 Intoleransi 1. Jam 14.30 WIB

Memonitor toleransi pasien
Pkl 11.00 aktivitas
berhubungan terhadap aktivitas.
WIB s/d Pasien tidak bisa
dengan
16.00 WIB ketidakseimbang beraktivitas berat, karena
an antara suplai dalam keadaan istirahat
dan kebutuhan saja pasien merasa sesak
oksigen nafas.
2. Jam 14.40 WIB

Mengintruksikan pasien
dan keluarga mengenai
pertimbangan aktivitas
khusus terkait dengan
aktivitas sehari-hari
(pembatasan aktivitas dan
meluangkan waktu
istirahat). Pasien bedrest
ditempat tidur.
3. Jam 15.00 WIB

Membantu pasien untuk
meningkatkan motivasi diri
dan penguatan.
18
4. Jam 15.15 WIB
Memonitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri.
5. Jam 15.30 WIB

Memberikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri
mandiri. Membantu pasien
duduk tegak dari posisi
baringnya.
EVALUASI HARI 1
No TGL/JAM DX KEP KETERANGAN

1. 01/1/2020 DX KEP 1 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengeluh masih sesak
Wib nafas
2. Pasien mengeluh masih cepat
lelah
3. Pasien mengeluh batuknya tidak
berkurang
4. Pasien mengeluh jantungnya
berdebar-debar
O:
1. Pasien masih lemah
2. Pasien masih tampak susah
bernafas
3. GCS 15, TTV : TD 150/100
36 0 c,
4. Masih terdapat Pitting Edema
pada tungkai kaki derajat 3
5. Masih terdapat Distensi Vena
Jugularis
A : Keefektifan pompa jantung

1. TD sistol belum normal (150
mmhg)
2. TD diastol belum normal (100
19
mmhg)
3. Tekanan nadi belum normal (98
x/mnt)
4. Urine output belum normal
5. Distensi vena leher masih ada.
Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
Perawatan jantung
1. Pastikan tingkat aktivitas pasien
yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi
serangan jantung
2. Monitor tanda-tanda vital secara
rutin
3. Monitor status pernafasan terkait
dengan adanya gejala gagal
jantung
4. Evaluasi perubahan tekanan
darah
5. Monitor respon pasien terhadap
obat antiaritmia
6. Berikan dukungan teknik yang
efektif untuk mengurangi stress
Pengaturan hemodinamik
1. Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
akurat dan perbaiki setiap
kesalah pahaman
2. Arahkan pasien dan keluarga
mengenai pemantauan
hemodinamik (misalnya : obat-
obatan, terapi, tujuan peralatan)
3. Jelaskan tujuan perawatan dan
bagaiman kemajuan akan diukur
4. Lakukan auskultasi pada jantung
5. Minimalkan stress lingkungan
6. Berkolaborasi dengan dokter
sesuai indikasi
2. 01/1/2020 DX KEP 11 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengatakan masih sesak
Wib nafas bila berbaring telentang
2. Pasien mengatakan masih sesak
20
nafas
3. Pasien mengatakan masih batuk
dan sesak pada malam hari
O:
1. Edema pada kedua kaki masih
ada.
2. Distensi vena jugularis masih ada.
3. Masih terdapat bunyi jantung S3
(gallop +)
4. Masih terdapat bunyi nafas
tambahan (wheezing +, Ronkhi
+)
5. TD : 150/100 mmhg
6. RR : 30 x/mnt
A : Keseimbangan cairan
1. Tekanan darah belum normal
(150/100 mmhg)
2. Denyut nadi radial belum normal
(98 x/mnt)
3. Edema perifer belum berkurang
(pitting edema derajat 3)
4. Distensi vena leher masih ada
P : Intervensi di lanjutkan
Manajemen cairan
1. Timbang pampers tiap hari
2. Jaga intake/asupan yang akurat
dan catat output
3. Monitor hasil laboratorium
4. Kaji lokasi dan luas edema
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan intake kalori
harian
6. Berikan diuretik sesuai instruksi
dokter (injeksi furosemide 40
mg/8 jam)
Monitor cairan
1. Monitor asupan dan pengeluaran
2. Monitor distensi vena leher,
ronki di paru-paru, edema
perifer, dan penambahan berat
badan.
21
3 01/1/2020 DX KEP 111 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengatakan masih cepat
Wib lelah dan sesak nafas bila
beraktifitas
2. Pasien mengatakan badannya
masih lemah
O:
1. Pasien masih tampak lemah
2. Pasien masih Imobilisasi
bernafas
4. GCS 15, TTV : TD 150/100
36 0 c,
A:
1. Frekuensi pernafasan ketika
beraktivitas belum normal (30
x/mnt)
2. Frekuensi nadi setelah
x/mnt)
3. Frekuensi sistolik ketika
mmhg)
4. Frekuensi diastolik setelah
mmhg)
5. Kekuatan tubuh bagian bawah
belum normal
6. Belum dapat melakukan
aktivitas hidup harian
P : Intervensi dilanjutkan
Perawatan jantung : rehabilitasi
1. Monitor toleransi pasien
terhadap aktivitas
2. Intruksikan pasien dan keluarga
mengenai pertimbangan aktivitas
khusus terkait dengan aktivitas
sehari-hari (pembatasan aktivitas
dan meluangkan waktu istirahat)
22
Terapi aktivitas :
1. Bantu pasien untuk tetap fokus
pada kekuatan (yang
dimilikinya) dibandingkan
dengan kelemahan yang
dimilikinya.
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
3. Berikan aktivitas motorik untuk
menghindari terjadinya kejang
otot.
meningkatkan motivasi diri dan
penguatan.
Bantuan perawatan diri :

1. Pertimbangkan usia pasien
ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri.
2. Monitor kemampuan perawatan
diri secara mandiri.
3. Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan
diri mandiri.
4. Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan
membantu hanya ketika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri

TANGAN
23
keluarganya.
2. Jam 12.05 WIB

vital
TD : 160/100 mmhg, N :
98 x/mnt, RR : 30 x/mnt, S
; 36,1c
3. Jam 12.10 WIB

gallop (+)
4. Jam 12.15 WIB

Memberikan dukungan
lebih tenang, bisa
5. Jam 13.00 WIB

dengan memberikan
tidak bingung.
6. Jam 19.00 WIB

Memberikan injeksi
7. Jam 19.15 WIB

melakukan tindakan
pulmicort)
24
Pkl. 12.00 volume cairan Menimbang/mengukur
berhubungan pampers tiap hari, urine
WIB s/d dengan retensi didalam pempers ±1
natrium/air kg/pempers.
16.00 WIB Sehari semalam 4 x ganti
pempers.
2. Jam 12.30 WIB

Menjaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output.
Cairan infus 10 gtt/mnt,
minum 500/hari. Urine
ganti pempers.
3. Jam 14.00 WIB

Memonitor hasil
laboratorium
Natrium 137 Mmol/L
Kalium 3.8 Mmol/L
Klorida 103 Mmol/L
Calcium 2.17 Mmol/L
4. Jam 14.20 WIB

edema derajat 2.
5. Jam 19.30 WIB

Memberikan diuretik
mg/8jam
3 02/1/2020 Intoleransi 1. Jam 14.30 WIB
25
Pkl. 12.00 aktivitas Memonitor toleransi pasien
WIB s/d berhubungan terhadap aktivitas.
dengan Pasien tidak bisa
16.00 WIB beraktivitas berat, karena
ketidakseimbang
oksigen nafas.
2. Jam 14.40 WIB

meluangkan waktu
ditempat tidur.
3. Jam 15.00 WIB

dan penguatan.
4. Jam 15.15 WIB

Memonitor kemampuan
mandiri.
5. Jam 15.30 WIB

Memberikan bantuan
sampai pasien mampu
baringnya.
EALUASI HARI KE 11
26
NO TGL/JAM DX KEP KETERANGAN
1. 02/1/2020 DX KEP 1 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengeluh masih sesak
Wib nafas
2. Pasien mengeluh masih cepat
lelah
3. Pasien mengeluh masih batuk
4. Pasien mengatakan jantungnya
masih berdebar-debar
O:
2. GCS 15, TTV : TD 150/100
36 0 c,
3. Masih terdapat Pitting Edema
pada tungkai kaki derajat 2
4. Distensi Vena Jugularis masih ada

1. TD sistol belum normal (150
mmhg)
2. TD diastol belum normal (100
mmhg)
3. Tekanan nadi belum normal (98
x/mnt)
5. Distensi vena leher (+)
Perawatan jantung
1. Pastikan tingkat aktivitas pasien
yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi
serangan jantung
2. Monitor tanda-tanda vital secara
rutin
3. Monitor status pernafasan terkait
dengan adanya gejala gagal
jantung
4. Evaluasi perubahan tekanan
darah
obat antiaritmia
6. Berikan dukungan teknik yang
27
efektif untuk mengurangi stress
1. Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
akurat dan perbaiki setiap
kesalah pahaman
mengenai pemantauan
4. Lakukan auskultasi pada jantung
5. Minimalkan stress lingkungan
sesuai indikasi
2. 02/1/2020 DX KEP 11 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengatakan masih sesak
Wib nafas semakin kuat bila berbaring
telentang
2. Pasien mengatan masih sesak
nafas
dan sesak nafas pada malam hari
O:
1. Edema pada kedua kaki masih
ada (pitting edema derajat 2)
2. Masih terdapat Distensi vena
jugularis
3. Masih terdengar bunyi jantung S3
(gallop +)
+)
5. TD : 150/100 mmhg
6. RR : 30 x/mnt
1. Tekanan darah belum normal
(150/100 mmhg)
2. Denyut nadi radial belum normal
(98 x/mnt)
3. Edema perifer masih ada (pitting
edema derajat 2)
28
Manajemen cairan
dan catat output
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan intake kalori
harian
dokter
Monitor cairan
1. Monitor asupan dan pengeluaran
badan.
3 02/1/2020 DX KEP 111 S:

Pkl 17.00 1. Pasien mengatakan masih cepat
Wib lelah dan sesak nafas bila
beraktifitas
masih lemah
O:
bernafas
4. GCS 15, TTV : TD 150/100
36 0 c
A:
x/mnt)
x/mnt)
29
mmhg)
mmhg)
belum normal
aktivitas hidup harian (masih
dibantu keluarga)
terhadap aktivitas
mengenai pertimbangan aktivitas
khusus terkait dengan aktivitas
sehari-hari (pembatasan aktivitas
dan meluangkan waktu istirahat)
Terapi aktivitas :
pada kekuatan (yang
dimilikinya.
diinginkan
otot.
penguatan.

perawatan diri.
30
diri mandiri.
perawatan diri.

TANGAN
keluarganya.
31
2. Jam 08.05 WIB
vital
TD : 130/90 mmhg, N : 84
x/mnt, RR : 22 x/mnt, S ;
36,1c
3. Jam 08.10 WIB

gallop (+)
4. Jam 08.15 WIB

Memberikan dukungan
lebih tenang, bisa
5. Jam 07.45 WIB

dengan memberikan
tidak bingung.
6. Jam 07.00 WIB

Memberikan injeksi
7. Jam 07.15 WIB

melakukan tindakan
pulmicort)

Pkl. 07.00 volume cairan Menjaga intake/asupan
berhubungan yang akurat dan catat
WIB s/d dengan retensi output.
natrium/air Cairan infus 10 gtt/mnt,
09.00 WIB minum 500/hari. Urine
32
ganti pempers.
2. Jam 08. 30 WIB

Menimbang/mengukur
pampers tiap hari, urine
didalam pempers ±1
kg/pempers.
Sehari semalam 4 x ganti
pempers.
3. Jam 08.35 WIB

Memonitor hasil
laboratorium
Natrium 137 Mmol/L
Kalium 3.8 Mmol/L
Klorida 103 Mmol/L
Calcium 2.17 Mmol/L
4. Jam 08.45 WIB

edema derajat 3.
5. Jam 07.00 WIB

Memberikan diuretik
mg/8jam
3 03/1/2020 Intoleransi 1. Jam 08.55 WIB
Pkl. 07.00 aktivitas Memonitor toleransi pasien
terhadap aktivitas.
WIB s/d berhubungan
dengan Pasien tidak bisa
09.00 WIB beraktivitas berat, karena
ketidakseimbang
oksigen nafas.
2. Jam 09.00 WIB

33
meluangkan waktu
ditempat tidur.
3. Jam 09.10 WIB

dan penguatan.
4. Jam 09.15 WIB

Memonitor kemampuan
mandiri.
5. Jam 09.30 WIB

Memberikan bantuan
sampai pasien mampu
baringnya.
EVALUASI HARI KE III
NO TGL/JAM DX KEP KETERANGAN

1. 03/1/2020 DX KEP 1 S:
Pkl 17.00 1. Pasien mengatakan sesak nafas
Wib sudah berkurang
2. Pasien mengeluh masih batuk
3. Pasien mengatakan berdebar-
debar pada jantungnya sudah
berkurang
O:
2. GCS 15, TTV : TD 120/80
36 0 c,
3. Pitting Edema pada tungkai kaki
sudah berkurang derajat 1
4. Distensi Vena Jugularis masih
ada
34
1. TD sistol sudah normal (130
mmhg)
2. TD diastol sudah normal (80
mmhg)
3. Tekanan nadi sudah normal (84
x/mnt)
Perawatan jantung
obat antiaritmia
mengenai pemantauan
sesuai indikasi (pemberian obat-
obatan)
2. 03/1/2020 DX KEP 11 S:
Wib bila berbaring telentang sudah
berkurang
2. Pasien mengatakan tidak sesak
nafas lagi
O:
1. Edema pada kedua kaki sudah
berkurang (derajat 1)
2. Masih terdapat Distensi vena
jugularis
3. Masih terdengar bunyi jantung
S3 (gallop +)
35
+)
5. TD : 130/80 mmhg
6. RR : 22 x/mnt
1. Tekanan darah sudah normal
(130/80 mmhg)
2. Denyut nadi radial sudah normal
(84 x/mnt)
3. Edema perifer berkurang
(Derajat 1)
Manajemen cairan
dan catat output
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan intake
kalori harian
dokter
Monitor cairan
1. Monitor asupan dan
pengeluaran
badan.
3 03/1/2020 DX KEP 111 S:

Wib bila beraktifitas sudah
berkurang
masih lemah
O:
36
3. Pasien sudah tidak sesak lagi
4. GCS 15, TTV : TD 120/80
36 0 c,
A:
beraktivitas sudah normal (22
x/mnt)
x/mnt)
mmhg)
mmhg)
belum normal
aktivitas hidup harian
terhadap aktivitas
mengenai pertimbangan
aktivitas khusus terkait dengan
meluangkan waktu istirahat)
Terapi aktivitas :
pada kekuatan (yang
dimilikinya.
diinginkan
37
otot.
penguatan.

perawatan diri.
diri mandiri.
perawatan diri.
38

Bahasa

Askep CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep CHF

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

B. Pengkajian Pola Gordon

memelihara kesehatannya sendiri dengan sering berobat rutin ke Puskesmas

dan RS serta teratur minum obat.

membutuhkan bantuan keluarga dan petugas medis untuk memenuhi

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

selama di rumah sakit pasien tidak menghabiskan porsi makanan yang

mimum 1500 ml.

berwarna kuning agak keruh, BAB berwarna kuning kecoklatan

untuk bedrest ditempat tidur, pasien menggunakan pempers, pasien belum

4. Pola Aktivitas dan Latihan

bantuan orang lain

sehari-hari, dikarenakan mudah lelah dan sesak nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

tidak mengalami kesulitan atau gangguan tidur.

nafas, akhirnyan mengganggu istirahat tidurnya.

6. Persepsi dan Kognitif

ada di kehidupan sehari-harinya

8. Pola Hubungan Peran

masyarakat karena sesak nafas dan tidak bisa melakukan aktivitas

nafas dan tidak bisa melakukan aktivitas

10. Pola nilai dan keyakinan

sepanjang hari dan mudah lelah pada saat melakukan aktivitas

pembesaran kelenjar limfa.

kulit bagus, dan tidak terdapat jaringan parut.

retraksi dinding dada.

terdapat edema (pitting edema +).

 Leukosit (WBC) 7.180 Ribu / uL 3.8 – 10.6

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 27 u/l 15-40

SGPT 19 u/l 10-40

Albumin 3.3 g/dl 3,4 – 4,8

Creatinun 0,28 mg/dl 0,9 – 1,3

 Natrium (Na) 136 Mmol/L 135 – 155

Aorta elongasi dan kalsifikasi

Mediatinum Superior tidak melebar

Trakea di tengah, kedua hilus terlihat menebal

Corakan bronchovaskuler kedua paru meningkat

Tampak infiltrate dikedua paru

Kedua sinus kostofrenikus dan kardiofrenikus baik

Kedua lengkunghemidiafragma baik

Tulang-tulang dinding dada intak

Konklusi : Kardiomegali dengan ASHD dengan suspek HHD Sugestif Pneumonia

Anterior Myocardial Infarction (V1, V2, V3, V4)

Excessive Overload of Left Atrium

N DATA MASALAH ETIOLOGI

03 DS : Kelebihan Retensi natrium/air

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DX KEP NOC NIC RASIONALISASI

02 Kelebihan volume Setelah Manajemen cairan

Bantuan perawatan beraktivitas.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 1

NO TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

2. Jam 12.05 WIB

3. Jam 12.10 WIB

4. Jam 12.15 WIB

5. Jam 13.00 WIB

6. Jam 19.00 WIB

7. Jam 19.15 WIB