LAPORAN KASUS KEPANITERAAN ILMU THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSUD CIAWI

1.1 IDENTITAS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Cindy Dwi Pratiwi
NIM : 406172014
Periode : 18 November 2019 – 22 Desember 2019
Pembimbing : dr. Tenty, Sp.THT-KL
Topik : Rhinitis Kronik dan Tinitus

1.2 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn WBW
No. RM : 00.43.xx.xx

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 07/04/1964

Usia : 55 tahun
Alamat : Jl. Pangrango
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah

1.3 ANAMNESA

1.3.1 KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh kedua telinga berdenging sejak 3 bulan yang lalu

1.3.2 KELUHAN TAMBAHAN

Keluar cairan kental berwarna putih susu dan bau dari hidung sejak 4
minggu yang lalu
1.3.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh kedua telinga berdenging sejak 3 bulan yang lalu, bunyi yang di
dengar seperti suara jangkrik. Keluhan tersebut terutama dirasakan saat pasien
beristirahat atau pada malam hari. Keluhan nyeri telinga, keluar cairan, vertigo,
gangguan keseimbangan serta gangguan pendengaran disangkal oleh pasien.
Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala.
Pasien juga mengeluh keluar cairan kental berwarna putih susu dan
bau dari hidung kanan sejak 4 minggu yang lalu, cairan tersebut terutama keluar
saat pasien sedang sujud. Keluhan tersebut terkadang menyebabkan hidung
pasien tersumbat. Pasien juga mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
lain seperti nyeri di daerah pipi , hidung dahi , keluar darah dari hidung
disangkal.

1.3.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat keluhan yang serupa disangkal
• Pasien memiliki penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu terkontrol
dengan obat valsartan 1 x 1 malam hari
• Pasien memiliki diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu terkontrol
dengan insulin aprida 3 x 4 unit sebelum makan dan insulin lantus 1 x 6
unit malam hari
• Pasien memiliki sinusitis 2 tahun yang lalu dan sudah melakukan
fisioterapi sebanyak 4 x
• Riwayat Asma disangkal

1.3.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi, DM, Asma dan penyakit lain pada keluarga disangkal.

1.3.6 RIWAYAT OPERASI DAN PENGOBATAN

Pasien belum memberikan pengobatan apapun untuk keluhan yang
dialami saat ini .
 1.3.7 RIWAYAT ALERGI
 Pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin
 Alergi obat disangkal
 Alergi makanan disangkal

1.4. PEMERIKSAAN FISIK

1.4.1 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 18x/menit, regular
Suhu : 36,4oC
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm

1.4.2 STATUS LOKALIS

Kepala : Normocephali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-)
Telinga kanan Telinga kiri
TELINGA Inspeksi Inspeksi
Bentuk : Normal Bentuk : Normal
Peradangan (-) Peradangan (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Fistel pre/retroaurikula Fistel pre/retroaurikula (-)
(-) Abses retroaurikula (-)
Abses retroaurikula (-)

Palpasi Palpasi
Nyeri Tarik (-) Nyeri Tarik (-)

Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)

Liang telinga Lapang Lapang

Serumen (+) Serumen (-)

 Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Benda asing (-) Benda asing (-)

Sekret (-) Sekret (-)

Massa tumor (-) Massa tumor (-)

Furunkel (-) Furunkel (-)

Eksostose (-) Eksostose (-)

Membran Utuh Utuh

timpani Perforasi (-) Perforasi (-),

Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

Warna : putih seperti Warna : putih seperti mutiara

mutiara

Hidung kanan Hidung kiri

HIDUNG Inspeksi
Bentuk : simetris
Frog nose (-)
Ragaden (-)
depresi tulang hidung (-)
Palpasi
Nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)
Vestibulum nasi Furunkel (-) Furunkel (-)

Laserasi (-) Laserasi (-)

Bekuan darah (-) Bekuan darah (-)

Kavum nasi Lapang Lapang

Sekret (-) Sekret (-)

Konka nasi inferior (N) Konka nasi inferior (N)

Meatus nasi Inferior (N) Meatus nasi Inferior (N)

Septum nasi (N) Septum nasi (N)

Mukosa hidung merah

 Mukosa hidung hiperemis muda

Benda asing (-) Benda asing (-)

Massa tumor (-) Massa tumor (-)

Konka nasi media (N) Konka nasi media (N)

Meatus nasi media (N) Meatus nasi media (N)

Mulut : gigi geligi tampak karies, mukosa merah muda / tidak

hiperemis,
Tonsil : T1-T1 , kripta tonsil normal, detritus tonsil (-)
Leher : Tidak tampak pembesaran KGB
Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Supel
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Edema --/--

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Tinitus ADS + Rhinitis Akut

1.6 PENATALAKSANAAN AWAL

 Paracetamol 3 x 500mg
 Ciprofloxacin 2 x 500 mg
 Cetirizine 1 x 10 mg
 Memberikan edukasi bahwa penyakitnya tidak berbahaya

1.7 RESUME
Pada tanggal 03/12/2019, telah diperiksa seorang laki-laki berusia 55 tahun
dengan keluhan kedua telinga berdenging sejak 3 bulan yang lalu . Keluhan
tersebut terutama dirasakan saat pasien beristirahat atau pada malam hari.
Keluhan nyeri telinga, keluar cairan, vertigo, gangguan keseimbangan serta
gangguan pendengaran disangkal ole pasien. Pasien juga tidak pernah mengalami
trauma kepala.
 Pasien juga mengeluh keluar cairan kental berwarna putih susu dan bau dari
hidung kanan sejak 4 minggu yang lalu, cairan tersebut terutama keluar saat
pasien sedang sujud. Keluhan tersebut terkadang menyebabkan hidung pasien
tersumbat. Pasien juga mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain
seperti nyeri di daerah pipi , hidung dahi , keluar darah dari hidung disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/80
mmHg, nadi 72 x/menit , suhu 36,4oC , RR 18x/menit. Pada telinga kanan pasien,
didapatkan serumen, pada telinga kiri dalam batas normal. Pada pemeriksaan
hidung didapatkan mukosa hidung kanan hiperemis , hidung kiri dalam batas
normal. Pada mulut tampak karies dentis .

1.8 PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam