RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUKASADA II

Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
I 3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. No Jaminan Kesehatan :

Keluhan Utama Pasien

II

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
2. GCS : E: V: M:
III 3. Tanda-tanda vital :TD : mmHg Nadi: x/mnt
o
RR: x/mnt Suhu: C
4. Kelainan yang bermasalah :

Diagnosa :
IV

Tindakan Yang Telah Dilakukan :

Terapi Yang Telah Diberikan

VI

Alasan Dirujuk
VII

Pancasari,
Dokter yang merujuk

(……………………………....)
NIP.