LAPORAN PASIEN BARU

Nama : Ny. Habibah RS : RSWS

Umur : 43 tahun Ruangan : L1BB 4/III/bed 3
Alamat : Daya No.Register : 393243
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl MRS : 07/03/2019 (00.40)
Agama : Islam Dokter jaga : dr. Hasnawiah
Suku : Bugis Makassar Chief Jaga : dr. Prawina
Status Pernikahan : Menikah
DPJP : Dr. dr. Nu’man AS Daud, Sp.PD-KGEH

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
Anamnesis Terpimpin :
Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. nyeri perut, hilang timbul, terasa
seperti tertusuk-tusuk dan tembus ke belakang Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada.
Mata berwarna kuning diketahui 2 minggu yang lalu. Mual ada, muntah tidak ada, riwayat
muntah ada sekitar 1 hari yang lalu frekuensi 1-2 kali per hari berisi makanan. Batuk tidak ada,
pilek tidak ada,sesak napas tidak ada, riwayat sesak sebelumnya tidak ada,. Nyeri dada tidak
ada, riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada, nafsu makan menurun namun, penurunan berat
badan tidak diketahui. Pasien tidak ada gangguan tidur.
Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu, konsistensi padat lunak, warna kuning kecoklatan,
riwayat bab hitam encer tidak ada, darah segar tidak ada.

Buang air kecil warna seperti kuning, volume kesan cukup, darah tidak ada, pasir tidak ada,
nyeri saat berkemih tidak ada..

Riwayat kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat nyeri perut kanan atas sebelumnya tidak ada.
Pasien riwayat dirawat di RSWS 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

 Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi tidak ada
 RIwayat hepatitis tidak ada
Riwayat Keluarga
  Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, menikah dan memiliki 3 anak
 Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada
 Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada

DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit : sakit sedang
Status gizi : normoweight
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 19.5 kg/m2 (normoweight)

TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nadi : 88x/mnt reguler
Pernapasan : 18x/ mnt
Suhu : 36,5 oC
VAS : 3/10

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sklera subikterus ada, pupil bulat isokor, refleks cahaya
normal, exophthalmus tidak ada.
Telinga : tidak tampak adanya sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, Epistaksis (-)
Rongga mulut dan tenggorokan : perdarahan gusi (-), hipertropi ginggiva (-), atrofi papil lidah kotor (-)
Leher : DVS R+1 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakea.
Kulit : turgor dan elastisitas kesan normal.
Thoraks :
I : Simetris kiri sama dengan kanan,
P : Simetris kiri dan kanan, tidak teraba massa tumor maupun nyeri tekan,
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
P : Sonor kiri dan kanan.
A : Bunyi pernapasan : vesikuler simetris kiri dan kanan
 Bunyi tambahan : Rhonki dan wheezing tidak ada
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra
P : batas jantung kesan normal
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, bising tidak ada

Abdomen :
I : datar simetris
A: peristaltik ada kesan normal
P: Ascites tidak ada. Tidak teraba massa. Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio
hipokondrium kanan dan epigastrium, murphy sign positif
P : Tympani
Ekstremitas : Edema tungkai tidak ada, akral hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:7/3/19
WBC 15.7 103/mm3 4-10
Diff. Count N/L/M/E/B 67.2/26.5/24,6/1,3/0.4
HGB 12,2 g/dl 12-16
MCV 86 fL 80-97
MCH 29 Pg 26.5-33.5
MCHC 33 gr/dl 31.5-35
PLT 325 103/mm3 150-400
HCT 37 % 37-48
ureum 16 Mg/dl 10-50
kreatinin 0.51 Mg/dl L <1.3 p <1,1
Bilirubin total 3,83 Mg/dl <1,1
Bilirubin direk 3,25 Mg/dl <0.30
SGOT 368 U/L <38
SGPT 377 U/L <41
Albumin 3,7 Gr/dl 3,5-5,0
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4.3 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 107 mmol/L 97-111

USG Abdomen 3/2/19

-. Kolestatik intrahepatik dan ekstrahepatik ec batu CBD
-. Organ intraabdomen lain yang terscan dalam batas normal
RESUME

Wanita usia 43 tahun dengan keluhan colicky right upper quadrant abdominal pain sejak 1 minggu yang
lalu. Febris tidak ada. subIkterik diketahui 2 minggu yang lalu. Mual ada, muntah tidak ada,riwayat muntah
ada 1 hari yang lalu frekuensi 1-2 kali per hari berisi sisa makanan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan kesan
sakit sedang, Status gizi normoweight, Kesadaran compos mentis, IMT 19.5kg/m2. Tekanan darah 120/60
mmHg, Nadi 88x/mnt reguler, Pernapasan 18x/ mnt, Suhu 36.5 oC, VAS 3/10. konjungtiva pucat tidak ada,
sklera subikterik ada, nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan epigastrium, murphy sign positif. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium WBC 15.4, HGB 12,2 neut 67,2%, USG Abdomen:
Kolestatik intrahepatik dan ekstrahepatik ec batu CBD, Organ intraabdomen lain yang terscan dalam batas
normal

MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Abdominal pain ETCAUSA BATU DISTAL COMMON BILE DUCT
Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan keluhan colicky right upper quadrant abdominal pain sejak 1 minggu
yang lalu. Ikterik diketahui 2 minggu yang lalu. Mual ada, muntah tidak ada,riwayat muntah ada 1 hari
yang lalu frekuensi 1-2 kali per hari berisi sisa makanan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan kesan sakit
sedang, Status gizi normoweight, Kesadaran compos mentis, IMT 19.5kg/m2. Tekanan darah 120/60
mmHg, Nadi 88x/mnt reguler, Pernapasan 18x/ mnt, Suhu 36.5 oC, VAS 3/10. konjungtiva pucat tidak ada,
sklera subikterik ada, nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan epigastrium, murphy sign positif. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium WBC 15.4, HGB 12,2 neut 67,2%, USG Abdomen:
Kolestatik intrahepatik dan ekstrahepatik ec batu CBD, Organ intraabdomen lain yang terscan dalam batas
normal

Plan Terapi:

-. Diet rendah lemak

-. IVFD Asering 28 tpm
-. Novalgin 1ampul/8jam/intravena
Plan Diagnostik:
-. MSCT abdomen dengan kontras, ERCP
Plan Monitoring:
-. Keluhan nyeri perut kanan atas, demam, VAS, vital sign
 2. cholelithiasis
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan kesan sakit sedang, sklera
subikterik ada, nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan epigastrium, murphy sign positif. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium Bilirubin total: 3,83 Bilirubin direk:3,25 SGOT:368
SGPT:377 USG Abdomen: Kolestatik intrahepatik dan ekstrahepatik ec batu CBD, Organ intraabdomen lain
yang terscan dalam batas normal

Plan Terapi:
-. Diet hepar I, rendah lemak
-. IVFD Asering 28tpm
-. ERCP
Plan Diagnostik:
-. ERCP, urinalisa,ALP, Gamma GT
Plan Monitoring:
3. peningkatan enzim transaminase ec drug induced liver injury
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan dari anamnesa riwayat minum obat anti paracetamol dan anti nyeri
tidak ada.Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium SGOT:368 SGPT:377

Plan Terapi:
-. Diet hepar I
- maxiliv 1 tab/12 jam/oral
Plan Diagnostik:
-. HBsAg,anti HCV
Plan Monitoring:

Prognosis :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

 Makassar, 07 Maret 2019
CHIEF DOKTER RUANGAN

dr. Prawina dr. Hasnawiah