KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 047 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 16 Januari 2020 pukul 10.34 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : ENOK ROHANI Binti WASTORI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 22 Oktober 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Ds. Bangbayang Rt. 03 Rw. 03 Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- 2 ( dua ) buah Buku Nikah suami istri atas nama saudara ABDUL ROFIQ Bin
MUNASEH (suami) dan saudari ENOK ROHANI Binti WASTORI (istri) dengan
nomor buku nikah 745 / 030 / XII / 1992 tanggal 21 Desember 1992. ------------------
-

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Rabu
tanggal 15 Januari 2019 sekira pukul 10.00 wib hilang didalam rumah Pelapor yang
beralamat di Ds. Bangbayang Rt. 03 Rw. 03 Kec. Bantarkawung Kab. Brebes dan telah
dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 047 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 16 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 16 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
Pelapor KA SPKT l

ENOK ROHANI Binti WASTORI SUNARYA

AIPTU NRP 63031204

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 029 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 16 Januari 2020 pukul 08.34 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : SRI ASIH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 25 April 2000
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Legok Rt. 004 / Rw 001 Ds. Legok
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- 1 ( satu ) buah KTP Elektronik atas nama Pelapor dengan NIK :

3329025407000008.----------------------------------------------------------------------------------
-
- 1 ( satu ) buah Kartu BPJS atas nama Pelapor dengan Nomer Kartu :
0000830216832.---------------------------------------------------------------------------------------
-

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Rabu
tanggal 15 Januari 2019 sekira pukul 10.15 wib hilang dalam perjalanan dari Tasikmalaya
sampai rumah Pelapor dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.-------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 029 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 16 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 16 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
Pelapor KA SPKT llI

SRI ASIH H. SUBENO, SH

AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 027 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 09 Januari 2020 pukul 10.36 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : YULISA PUTRI UTAMI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 12 Juli 2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Citulang Rt 005 / Rw 006 Ds. Pengarasan
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : 085786198619

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- 1 ( satu ) buah Kartu ATM BRI Unit Bangbayang Bumiayu atas nama sesuai
dengan Pelapor dengan Nomor Rekening : 3684-01-026097-53-5.---------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Jum’at
tanggal 15 November 2019 sekira pukul 14.00 wib hilang dalam perjalanan dari semarang
sampai rumah Pelapor dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.-------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 027 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 09 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 09 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
Pelapor KA SPKT llI

YULISA PUTRI UTAMI H. SUBENO, SH

AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 026 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 09 Januari 2020 pukul 09.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : SUHARNEDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05 Juni 1962
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Ds. Jipang Rt 001 / Rw 001,
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- 1 ( satu ) buah Kartu ATM Bank Jateng atas nama sesuai dengan Pelapor dengan
Nomor Rekening : 3070125021 yang dikeluarkan oleh Bank Jateng Unit
Bumiayu.------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buku tabungan Hiprada BPD Jateng atas nama sesuai dengan Pelapor,
dengan nomor rekening 3070125021 yang dikeluarkan oleh Bank Jateng Unit
Bumiayu.-------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Selasa
tanggal 8 Januari 2020 sekira pukul 14.00 wib hilang dalam perjalanan Bantarkawung-
sampai rumah Pelapor dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.-------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 026 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 09 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 09 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
Pelapor KA SPKT ll

SUHARNEDI SALIMAN, SH
AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 023 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Rabu tanggal 08 Januari 2020 pukul 11.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : MUHAMMAD SYAUMAN RAMADHANI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 04 Maret 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dk. Karangturi Rt 005 / Rw 003, Desa Bumiayu
Kec. Bumiayu Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- 1 ( satu ) buah STNK SPM Honda Beat tahun 2017 warna hitam dengan No.Pol:
R-5494-VV, No. Ka: MH1JFZ129HK106786, No. Sin: JF21E-2124600 atas nama
Dasiroh alamat Bojanegara Rt. 01/ 02 Kec. Padamara Kab. Purbalingga.-------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
21 Desember 2019 sekira pukul 09.00 wib hilang dalam perjalanan Bantarkawung- Bumiayu
dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan
ke polsek Bantarkawung.-------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 023 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 08 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 08 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
Pelapor KA SPKT l

MUHAMMAD SYAUMAN R. SALIMAN, SH

AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 018 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Selasa tanggal 07 Januari 2020 pukul 08.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : SARPIN
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 18 Mei 1958
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Ciomas Rt.003 Rw.002
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah Buku Rekening BANK JATENG an. Sarpin Dengan NO. Rek. 2-070-
00150-5

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
04 Januari 2020 sekira pukul 09.00 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan dari Jakarta
ke rumah Pelapor dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian
Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.---------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 018 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 07 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 07 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
SARPIN AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 018 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 13.50 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : KARSAN
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 17 Januari 1975
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Banjarsari Rt.007 Rw.002
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu pasang buku buku Nikah SUAMI / ISTRI an. NURUDIN Bin SUDIRMAN
dengan TASEM Binti TAFSIR dengan No. Akta Nikah : 560 /547 /1968 yang
dikeluarkan kantor KUA Brebes.-------------------------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
30 November 2019 sekira pukul 09.00 wib diperkirakan hilang di dalam rumah pelapor dan
telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke
polsek Bantarkawung.-----------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 012 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 06 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
KARSAN AIPTU NRP 65090796
KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 015 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 11.30 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : M RIDWAN
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 17 DESEMBER 1994
Pekerjaan : dagang
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Karang Kemiri Rt.009 Rw.002
Kec. Pekuncen Kab. Banyumas
No. Telepon :

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu kartu ATM bank Mandiri An. INDAH WULANDARI , Nik. 3329025201960008
Swasta , Brebes 12-01-1996 , alamat Ds, Bantarkawung Rt. 06/01 , kec.
Bantarkawung, Kab. Brebes dengan No. Rek. 139.00-1969672-7 yang dikeluarkan
kantor Bank Madiri Cab.
Bumiayu.-----------------------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
30 November 2019 sekira pukul 09.00 wib hilang diperkirakan dalam perjalanan dari
Bumiayu ke rumah pelapor dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.-------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 012 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 06 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
M RIDWAN AIPTU NRP 65090796
KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 014 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 10.55 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : CANDILA DWI OKTA

Jenis Kelamin : peremouan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 13 Oktober 1999
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa jipang Rt.004 Rw.005
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : 083862505469

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah KTP An. Pelapor dengan Nik. 3329025009990013 yang dikeluarkan
oleh kantor DUKCAPIL Kec. Bantarkawung.----------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
30 November 2019 sekira pukul 09.00 wib hilang diperkirakan di dalam rumah Pelapor dan
telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke
polsek Bantarkawung.-----------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 014 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 06 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
CANDILA DWI OKTA AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 012 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 10.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : MUAWANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05 September 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Ds. Bangbayang Rt.002 Rw.003
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah buku tabungan BRI Simple An. Vina Nurul Aspia dengan nomor
rekening 368401003790502 yang dikeluarkan oleh BRI Unit Bangbayang-------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
14 Desember 2019 sekira pukul 15.00 wib hilang diperkirakan di dalam rumah pelapor di Rt.
002 Rw. 003 Desa Bangbayang Kec. Bantarkawung Kab Brebes dan telah dilakukan upaya
pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 002 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 02 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT l
Pelapor

SALIMAN,SH
MUAWANAH AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 003 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 10.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : ROIDAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 20 Mei 1985
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dk. Buaran Rt.011 Rw.001 Desa Pangebatan
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah kartu BPJS Kesehatan atas nama sesuai dengan Pelapor dengan
nomor 0001466491656 yang dikeluarkan Kantor BPJS-------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Minggu
tanggal 29 Desember 2019 sekira pukul 10.30 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan
dari Bumiayu sampai rumah pelapor di Dk. Buaran Rt. 011 Rw. 001 Desa Pangebatan Kec.
Bantarkawung Kab Brebes dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 003 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 02 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT l
Pelapor

SALIMAN,SH
ROIDAH AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 004 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 11.25 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : RIANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 15 Februari 2002
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Pengarasan Rt.002 Rw.001
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu lembar Ijazah Sekolah Dasar atas nama sesuai Pelapor, NIS 1039, AISN
0020328524, Tahun lulus 2014/2015 SDN Pengarasan 04, -------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Minggu
tanggal 29 Desember 2019 sekira pukul 10.30 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan
dari Jakarta sampai rumah pelapor di Rt. 002 Rw. 001 Desa Pengarasan Kec. Bantarkawung
Kab Brebes dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor
melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 004 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 02 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT l
Pelapor

SALIMAN,SH
RIANTO AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 005 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 12.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : NAWANG SEPTIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 21 September 1993
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Pengarasan Rt.005 Rw.003
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah KTP atas nama sesuai dengan Pelapor dengan NIK
3329026109930003 yang dikeluarkan oleh Kantor Kecamatan Bantarkawung--------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Minggu
tanggal 29 Desember 2019 sekira pukul 10.30 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan
dari Jakarta sampai rumah pelapor di Rt. 005 Rw. 003 Desa Pengarasan Kec. Bantarkawung
Kab Brebes dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor
melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 005 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 02 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lI
Pelapor

SALIMAN,SH
NAWANG SEPTIA AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 006 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 13.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : TETY NURHAYATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 02 April 1986
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Kebandungan Rt.002 Rw.001
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah Buku Tabungan BRI atas nama sesuai Pelapor dengan nomor Rekening
586901017737532 yang dikeluarkan oleh BRI Unit Buaran------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Kamis
tanggal 26 Desember 2019 sekira pukul 10.30 wib hilang diperkirakan di dalam rumah
pelapor di Rt. 002 Rw. 001 Desa Kebandungan Kec. Bantarkawung Kab Brebes dan telah
dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 006 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------
 Bantarkawung, 02 Januari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lI
Pelapor

SALIMAN,SH
TETY NURHAYATI AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 007 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Kamis tanggal 02 Januari 2020 pukul 14.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : ALI MAHMUD

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05 Juni 1974
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Bantarkawung Rt.008 Rw.002
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah KTP Elektronik atas nama sesuai Pelapor dengan NIK
3329020506740007 yang dikeluarkan oleh kantor Kecamatan
Bantarkawung-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Minggu
tanggal 29 Desember 2019 sekira pukul 10.30 wib hilang diperkirakan di dalam rumah
pelapor di Rt. 008 Rw. 002 Desa Bantarkawung Kec. Bantarkawung Kab. Brebes dan telah
dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 007 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 02 Januari 2020. ---------------
 ------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 02 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lI
Pelapor

SALIMAN,SH
ALI MAHMUD AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 008 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Jumat tanggal 03 Januari 2020 pukul 09.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : TEGUH GUNARTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 19 Februari 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Bantarkawung Rt.004 Rw.001
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah kartu ATM BRI atas nama sesuai Pelapor dengan Nomor Rekening
368401026690537 yang dikeluarkan oleh BRI Unit Bangbayang-------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Rabu tanggal
01 Januari 2020 sekira pukul 13.00 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan dari ATM Bri
Unit Bangbayang sampai rumah pelapor di Rt. 004 Rw. 001 Desa Bantarkawung Kec.
Bantarkawung Kab. Brebes dan telah dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan,
kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 008 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 03 Januari 2020. ---------------
 ------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 03 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lI
Pelapor

SALIMAN,SH
TEGUH GUNARTO AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 009 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Jumat tanggal 03 Januari 2020 pukul 09.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ------------------------------

Nama : ISNAUL HIDAYAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 28 Juni 1995
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Terlaya Rt.006 Rw.001
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : 083863864883

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah buku tabungan Norek 1590396121 yang dikeluarkan oleh BCA cabang
Bumiayu An. Pelapor. -------------------------------------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Senen
tanggal 30 Desember 2019 sekira pukul 13.00 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan
dari Bumiayu ke desa Terlaya Kec. Bantarkawung Kab. Brebes dan telah dilakukan upaya
pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 009 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 03 Januari 2020. ---------------
 ------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 03 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
ISNAUL HIDAYAH AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 010 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 08.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : WARIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05 April 1978
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Sindangwangi Rt.007 Rw.003
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah ATM Bank BRI ,No Rek : 365401017425539 , An. RAHMAT, yang
dikeluarkan oleh Unit bangbayang. ---------------------------------------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Minggu
tanggal 05 Januari 20220 sekira pukul 13.00 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan dari
Bumiayu ke desa Sindangwangi Kec. Bantarkawung Kab. Brebes dan telah dilakukan upaya
pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.--

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 010 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------
 ------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 06 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lI
Pelapor

SALIMAN,SH
WARIAH AIPTU NRP 66060431

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 012 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 10.00 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : DONI
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 08 Juli 1994
Pekerjaan : Sopir
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Legok Rt.001 Rw.003
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah buku tabungan An. Pelapor dengan Norek. 1180010088945 yang
dikeluarkan oleh Bank Mandiri Cabang Puri kembangan Jakarta Barat.. --------------
- Satu buah ATM An.Pelapor yang dikeluarkan Bang Mandiri Cabang Puri
Kembangan Jakarta Barat dengan Norek 1180010088945.--------------------------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
30 November 2019 sekira pukul 09.00 wib hilang diperkirakan di dalam perjalanan dari
Bumiayu ke desa Legok Kec. Bantarkawung Kab. Brebes dan telah dilakukan upaya
pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek Bantarkawung.--
--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting
Nomor : STPLKB / 012 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------

------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 06 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
DONI AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BREBES
SEKTOR BANTARKAWUNG
Jalan Raya Bantarkawung 102 Kode Pos 52274

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / 013 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sekbtk.

------- Pada hari ini Senin tanggal 06 Januari 2020 pukul 10.30 Wib telah datang di SPKT
Polsek Bantarkawung seorang laki-laki / perempuan mengaku : ---------------------------------------

Nama : TARNO
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 07 Agustus 1971
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dk. Cikokol , Desa Jipang Rt.004 Rw.006
Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
No. Telepon : -

------- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat-surat penting berupa :

- Satu buah buku tabungan dan kartu ATM bank BRI An. Pelapor dengan Norek.
368401026797533 yang dikeluarkan oleh Bank Bri unit Bangbayang .. --------------

-------- Barang – barang / surat-surat tersebut di atas diketahui hilang pada hari Sabtu tanggal
30 November 2019 sekira pukul 09.00 wib diperkirakan di dalam rumah pelapor dan telah
dilakukan upaya pencarian namun tidak di temukan, kemudian Pelapor melaporkan ke polsek
Bantarkawung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting

Nomor : STPLKB / 013 / I / YAN.612.4 / 2020 / Sek. Btk, tanggal 06 Januari 2020. ---------------
 ------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat penting
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. --------------------------------

Bantarkawung, 06 Januari 2020

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BANTARKAWUNG
KA SPKT lII
Pelapor

HADI SUBENO,SH
TARNO AIPTU NRP 65090796

KETERANGAN: Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat-surat penting ini bukan merupakan pengganti surat
yang hilang melainkan untuk persyaratan mengurus duplikat surat yang telah hilang dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASARI
Tempat tanggal lahir : Brebes, 08 Agustus 1967
Pekerjaan : Polri
Alamat : Ds. Jipang Rt. 07 Rw. 06 Kec. Bantarkawung Kab. Brebes

( Selaku Kapolsek Bantarkawung Polres Brebes )

Pada hari ini Sabtu tanggal 21 Desember 2019 pukul 15.00 WIB, saya sebagai
Kapolsek Bantarkawung Polres Brebes menyatakan dengan sebenar-benarnya
sebagai berikut :

1. Benar bahwasannya sdr. Deni Irawan bekerja sebagai anggota Polri dengan
pangkat Bripka NRP 85061363 dan ditempatkan sebagai anggota shabara
Polsek Salem Polres Brebes dan bertempat tinggal di Desa Jipang Rt. 02. Rw.
05 Kec. Bantarkawung Kab. Brebes
2. Sdr. Deni Irawan dalam keseharian selain bekerja sebagai anggota Polri juga
bekerja sampingan berdagang
3. Sdr. Deni Irawan Dalam pergaulan disekitar lingkungan tempat tinggal dan di
luar tempat tinggal berprilaku baik
4. Sdr. Deni Irawan tidak pernah mengganggu, meminta fee, meminta-minta
pekerjaan proyek atau menyuruh orang ketiga untuk mengganggu pekerjaan
pembangunan atau proyek yang ada di Desa Jipang ataupun di luar Desa
Jipang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bantarkawung, 21 Desember 2019

Yang Menyatakan

HASARI