SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali murid : ………………….......................................................................
Pekerjaan : ………………….......................................................................
Alamat : ………………….......................................................................
Agama : ………………….......................................................................
Nama Murid : ………………….......................................................................
Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama : ………………….......................................................................
Jenis Kelamin : ………………….......................................................................
Diterima dikelas : ………………….......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ………………….......................................................................

Menyatakan kepada semua dewan guru dilingkungan Yayasan Pondok Pesantren AL-Kautsar NW Reban
Burung bahwa:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon murid tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan proses belajar mengajar, termasuk pakaian seragam dan kegiatan hari pertama masuk
sekolah.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta program Sekolah.
3. Siswa tersebut diatas mengikuti pendidikan.
4. Tidak berat menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan

b. Sesua dengan program yang sudah di atur

c. Dikembalikan kepada saya

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
Reban Burung, 20 Juli 2017
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

( …………………………………... )