PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR: /C4.2/KU/2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUBDIREKTORAT PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN BUDAYA BACA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN
KESETARAAN

DENGAN

......................................................................................................

TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KEAKSARAAN USAHA MANDIRI
TAHUN 2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. Kastum, M.Pd
NIP : 196403051993031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya
Baca, Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kompleks Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E Lantai 8,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan - Jakarta 10270
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : Ketua ............................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaga .......................................................................
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
 PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR: /C4.2/KU/2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUBDIREKTORAT PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN BUDAYA BACA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN
KESETARAAN

DENGAN

....................................................................................

TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KEAKSARAAN USAHA MANDIRI
TAHUN 2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. Kastum, M.Pd
NIP : 196403051993031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya
Baca, Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kompleks Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E Lantai 8,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan - Jakarta 10270
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : Ketua ............................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
.......................................................................................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaga ........................................................................
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
 PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR: /C4.2/KU/2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUBDIREKTORAT PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN BUDAYA BACA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN
KESETARAAN

DENGAN

........................................................................................

TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KEAKSARAAN USAHA MANDIRI
TAHUN 2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. Kastum, M.Pd
NIP : 196403051993031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya
Baca, Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kompleks Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E Lantai 8,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan - Jakarta 10270
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................................................................................
Jabatan : Ketua ..........................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
.......................................................................................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaga ...........................................................................
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Secara bersama-sama, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK, berdasarkan pertimbangan:
1. bahwa PIHAK PERTAMA sebagai institusi yang bertugas melakukan pembinaan dan
pengembangan program pendidikan keaksaraan dan kesetaraan.
2. bahwa PIHAK KEDUA sebagai salah satu lembaga yang menyelenggarakan program Pendidikan
Keaksaraan Usaha Mandiri tahun 2019 berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya Baca.

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama untuk penyelenggaraan
Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri dengan ketentuan sebagaimana diatur pada pasal-pasal
berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk:
1. Memfasilitasi lembaga penyelenggara Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri untuk melakukan
pembelajaran bagi peserta didik dalam memelihara dan meningkatkan kemampuan keaksaraannya.
2. Memperluas akses penyelenggaraan pendidikan keaksaraan bagi orang dewasa.
Pasal 2
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah:
a. memproses administrasi pencairan dana kepada PIHAK KEDUA, melalui KPPN Jakarta III
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku setelah Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh
PARA PIHAK
b. menghentikan proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA jika ditemukan hal-hal yang
diduga berpotensi merugikan keuangan negara
c. memberikan bimbingan teknis dan memantau pelaksanaan program yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
2. Tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah:
a. menyusun rencana pembelajaran dan jadwal kegiatan penyelenggaraan program
b. memberitahukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat
c. mengadministrasikan serta mempertanggungjawabkan penggunaan dana secara transparan
dan akuntabel sesuai dengan peraturan yang berlaku
d. membelajarkan peserta didik Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sebanyak ........... orang
e. melaksanakan kegiatan sesuai rencana dan target yang ditentukan dalam proposal dan
panduan pembelajaran
f. memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat, bahwa dana bantuan sudah masuk ke rekening lembaga
g. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat paling lambat 7 (tujuh) hari setelah selesai pelaksanaan kegiatan.
Secara bersama-sama, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK, berdasarkan pertimbangan:
1. bahwa PIHAK PERTAMA sebagai institusi yang bertugas melakukan pembinaan dan
pengembangan program pendidikan keaksaraan dan kesetaraan.
2. bahwa PIHAK KEDUA sebagai salah satu lembaga yang menyelenggarakan program Pendidikan
Keaksaraan Usaha Mandiri tahun 2019 berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya Baca.

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama untuk penyelenggaraan
Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri dengan ketentuan sebagaimana diatur pada pasal-pasal
berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk:
1. Memfasilitasi lembaga penyelenggara Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri untuk melakukan
pembelajaran bagi peserta didik dalam memelihara dan meningkatkan kemampuan keaksaraannya.
2. Memperluas akses penyelenggaraan pendidikan keaksaraan bagi orang dewasa.
Pasal 2
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah:
a. memproses administrasi pencairan dana kepada PIHAK KEDUA, melalui KPPN Jakarta III
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku setelah Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh
PARA PIHAK
b. menghentikan proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA jika ditemukan hal-hal yang
diduga berpotensi merugikan keuangan negara
c. memberikan bimbingan teknis dan memantau pelaksanaan program yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
2. Tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah:
a. menyusun rencana pembelajaran dan jadwal kegiatan penyelenggaraan program
b. memberitahukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat
c. mengadministrasikan serta mempertanggungjawabkan penggunaan dana secara transparan
dan akuntabel sesuai dengan peraturan yang berlaku
d. membelajarkan peserta didik Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sebanyak ............ orang
e. melaksanakan kegiatan sesuai rencana dan target yang ditentukan dalam proposal dan
panduan pembelajaran
f. memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat, bahwa dana bantuan sudah masuk ke rekening lembaga
g. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat paling lambat 7 (tujuh) hari setelah selesai pelaksanaan kegiatan.
Secara bersama-sama, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK, berdasarkan pertimbangan:
1. bahwa PIHAK PERTAMA sebagai institusi yang bertugas melakukan pembinaan dan
pengembangan program pendidikan keaksaraan dan kesetaraan.
2. bahwa PIHAK KEDUA sebagai salah satu lembaga yang menyelenggarakan program Pendidikan
Keaksaraan Usaha Mandiri tahun 2019 berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya Baca.

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama untuk penyelenggaraan
Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri dengan ketentuan sebagaimana diatur pada pasal-pasal
berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk:
1. Memfasilitasi lembaga penyelenggara Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri untuk melakukan
pembelajaran bagi peserta didik dalam memelihara dan meningkatkan kemampuan keaksaraannya.
2. Memperluas akses penyelenggaraan pendidikan keaksaraan bagi orang dewasa.
Pasal 2
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah:
a. memproses administrasi pencairan dana kepada PIHAK KEDUA, melalui KPPN Jakarta III
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku setelah Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh
PARA PIHAK
b. menghentikan proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA jika ditemukan hal-hal yang
diduga berpotensi merugikan keuangan negara
c. memberikan bimbingan teknis dan memantau pelaksanaan program yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
2. Tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah:
a. menyusun rencana pembelajaran dan jadwal kegiatan penyelenggaraan program
b. memberitahukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat
c. mengadministrasikan serta mempertanggungjawabkan penggunaan dana secara transparan
dan akuntabel sesuai dengan peraturan yang berlaku
d. membelajarkan peserta didik Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sebanyak ............ orang
e. melaksanakan kegiatan sesuai rencana dan target yang ditentukan dalam proposal dan
panduan pembelajaran
f. memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat, bahwa dana bantuan sudah masuk ke rekening lembaga
g. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat paling lambat 7 (tujuh) hari setelah selesai pelaksanaan kegiatan.

Pasal 3
 PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA
1. Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada pasal 2 di atas, PIHAK PERTAMA
memberi bantuan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ……………………. ,-
2. Bantuan dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan Tahun Anggaran 2019 Nomor SP DIPA- 023.05.1.666866/2019 tanggal 5 Desember
2018 yang dibebankan pada MAK: 2018.001.002.053.A.521233.
3. PIHAK PERTAMA menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III dengan transfer ke:
Nama Bank : ...........................................................................................................
Nomor Rekening : ...........................................................................................................
Atas Nama : ...........................................................................................................
NPWP : ...........................................................................................................
4. Dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, digunakan oleh PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan kegiatan sesuai rencana dan target sasaran yang ditentukan dalam petunjuk
pelaksanaan dan pasal 2 ayat 2.e.
5. Apabila PIHAK KEDUA menggunakan dana diluar ketentuan di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA.
6. Biaya administrasi dan perpajakan yang terkait dengan perjanjian kerjasama ini ditanggung oleh
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 4
SANKSI

1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target sasaran
yang ditentukan dalam petunjuk teknis dan panduan penyelenggaraan, maka PIHAK KEDUA
wajib mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui kantor pos/bank pemerintah dan
melaporkan bukti setoran kepada PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1
di atas, maka PIHAK PERTAMA akan memproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
 Pasal 3
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA
1. Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada pasal 2 di atas, PIHAK PERTAMA
memberi bantuan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ……………………………..,-
2. Bantuan dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan Tahun Anggaran 2019 Nomor SP DIPA- 023.05.1.666866/2019 tanggal 5 Desember
2018 yang dibebankan pada MAK: 2018.001.002.053.A.521233
3. PIHAK PERTAMA menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III dengan transfer ke:
Nama Bank : ...........................................................................................................
Nomor Rekening : ...........................................................................................................
Atas Nama : ...........................................................................................................
NPWP : ...........................................................................................................
4. Dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, digunakan oleh PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan kegiatan sesuai rencana dan target sasaran yang ditentukan dalam petunjuk
pelaksanaan dan pasal 2 ayat 2.e.
5. Apabila PIHAK KEDUA menggunakan dana diluar ketentuan di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA
6. Biaya administrasi dan perpajakan yang terkait dengan perjanjian kerjasama ini ditanggung oleh
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku

Pasal 4
SANKSI

1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk teknis dan panduan penyelenggaraan, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui kantor pos/bank pemerintah
dan melaporkan bukti setoran kepada PIHAK PERTAMA
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada ayat
1 di atas, maka PIHAK PERTAMA akan memproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
g. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat.
 Pasal 3
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA
1. Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada pasal 2 di atas, PIHAK PERTAMA
memberi bantuan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ………………………………,-
2. Bantuan dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan Tahun Anggaran 2018 Nomor SP DIPA- 023.05.1.666866/2019 tanggal 5 Desember
2018 yang dibebankan pada MAK: 2018.001.002.053.A. 521233.
3. PIHAK PERTAMA menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III dengan transfer ke:
Nama Bank : ...........................................................................................................
Nomor Rekening : ...........................................................................................................
Atas Nama : ...........................................................................................................
NPWP : ...........................................................................................................
1. Dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, digunakan oleh PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan kegiatan sesuai rencana dan target sasaran yang ditentukan dalam petunjuk
pelaksanaan dan pasal 2 ayat 2.e.
2. Apabila PIHAK KEDUA menggunakan dana diluar ketentuan di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA
3. Biaya administrasi dan perpajakan yang terkait dengan perjanjian kerjasama ini ditanggung oleh
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku

Pasal 4
SANKSI

1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk teknis dan panduan penyelenggaraan, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui kantor pos/bank pemerintah
dan melaporkan bukti setoran kepada PIHAK PERTAMA
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada ayat
1 di atas, maka PIHAK PERTAMA akan memproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
 Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut dalam
ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 3
(tiga), di atas materai enam ribu, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

materai
6000

Dr. Kastum, M.Pd ..............................................

NIP 196403051993031001 (Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
 Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut dalam
ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 3
(tiga), di atas materai enam ribu, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

materai
6000

..............................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
Dr. Kastum, M.Pd
NIP 196403051993031001
 Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut dalam
ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 3
(tiga), di atas materai enam ribu, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dr. Kastum, M.Pd ..............................................

NIP 196403051993031001 (Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
 Nomor Bukti :
No. MAK : 2018.001.001.053.A.526311
T.A. : 2017

KUITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan
Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : ............................................................................................................

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sesuai

dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : ................./C4.2/KU/2019
Tanggal : ........................................

Jumlah : Rp. .............................

Yang Menerima,

Materai
6000

.....................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)

Setuju dibayar,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Kastum, M.Pd Doddy Rachmanto, SE

NIP 196403051993031001 NIP 197011172014091002
 KUITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan
Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : ............................................................................................................

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sesuai

dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : ................./C4.2/KU/2019
Tanggal : ........................................

Jumlah : Rp. ............................,-

Yang Menerima,

....................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)

Setuju dibayar,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Kastum, M.Pd Doddy Rachmanto, SE

NIP 196403051993031001 NIP 197011172014091002
 KUITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan
Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : ...........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri sesuai

dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : ............../C4.2/KU/2019
Tanggal : ......................................

Jumlah : Rp. ..........................,-

Yang Menerima,

......................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)

Setuju dibayar,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Kastum, M.Pd Doddy Rachmanto, SE

NIP 196403051993031001 NIP 197011172014091002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /C4.2/KU/2019
Tanggal :

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu sembilan belas
yang bertandatangan di bawah ini:
I. Nama : Dr. Kastum, M.Pd
NIP : 196403051993031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Pendidikan Keaksaraan dan Budaya Baca,
Satker Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
Alamat : Kompleks Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung E Lantai VIII,
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan - Jakarta 10270
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

II. Nama : .........................................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................................................. yang
selanjutnya dalam berita acara pembayaran ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Bantuan
Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri Tahun Anggaran 2019 dari PIHAK
PERTAMA sebesar Rp. ...............................,- sesuai dengan:
No. Perjanjian Kerjasama, tanggal : ......................../C4.2/KU/2019 tanggal ...............................
No. DIPA, tanggal : SP DIPA- 023.05.1.666866/2019 tanggal 5 Desember 2018
Kode MAK : 2018.001.002.053.A. 521233
PIHAK KEDUA setuju atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan akan dibayarkan melalui No.
Rekening .................................... atas nama ...........................................

Apabila dalam penyelenggaraan program yang dilakukan oleh pihak kedua ternyata ditemukan
penyimpangan, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak kedua. Demikian Berita Acara
Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Kastum, M.Pd ......................................

NIP 196403051993031001 (Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : Ketua Lembaga
Nama Lembaga : ..........................................................................................................
Alamat Lengkap Lembaga : ..........................................................................................................

dalam rangka penyelenggaraan bantuan program Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri tahun 2019
dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;
7. Menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

………………, .............................. 2019

Materai
6000

..................................................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
 SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Alamat Sesuai
KTP

No. KTP

Jabatan Ketua/Kepala

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………untuk dan atas
nama………………………………………………………………………………………yang berkedudukan
di………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….,
dengan nomor rekening……………………………………………………………… selanjutnya disebut
sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran bantuan yang harus disampaikan kepada Direktorat
Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”
-------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan perihal
rekening lembaga tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta penerima dana
yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana bantuan yang berasal dari Direktorat
Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan sesuai dengan surat perintah untuk
pengkoreksian dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan.
3. Melakukan pemblokiran rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah pemblokiran
dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri
oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813,
1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran
Bantuan Pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan antara Direktorat
Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan Kemdikbud dengan PENERIMA KUASA.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............................. ............................2019
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Rp. 6000,-

.......................................................... ..........................................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)
 IDENTITAS LEMBAGA PENYELENGGARA
PENDIDIKAN KEAKSARAAN USAHA MANDIRI

a. Nama Lembaga : ..................................................................................

b. Alamat Lengkap Lembaga
Jalan : ..................................................................................
Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................
c. Nama Ketua/Pimpinan : ..................................................................................
d. Alamat Lengkap Ketua/Pimpinan : ...................................................................................

e. No.Telepon/Hp Ketua/Pimpinan : ..................................................................................

f. Alamat Email : ..................................................................................
g. Akta Notaris/Izin Pendirian
1) Nomor : ..................................................................................
2) Pejabat : ..................................................................................
h. Rekening Bank
1) Nama Bank : ..................................................................................
2) Cabang/Unit : ..................................................................................
3) Nomor Rekening : ..................................................................................
4) Atas nama : ..................................................................................
i. NPWP
1) Nomor : ..................................................................................
2) Atas Nama : ..................................................................................

........, ................................ 2019

Ketua Lembaga,

........................................................
(Tulis Nama, Tandatangan, dan Stempel)