PP/BIROQHSE-HS/WI/011Lamp.

2 SWA Form

STOP WORK Issue Date: DES 2019

AUTHORITY Revision Date:

PT PP (Persero) Tbk Revision No:

Policy Doc: SWA
Stop Work Authority Form Forms: SWAF
Inisiator oleh: Authority: Dibuat oleh: Page 1/1

Nama : Hari/Tgl : Terlampir (V):

Jabatan : Lokasi kerja : Laporan NC
Pekerjaan : Unit Kerja : Surat Ijin Bekerja (SIB)
Unsafe Action Unsafe Condition Foto
Level 1 (<24 jam) Level 1 (<24 jam) Metode Kerja
Level 2 (≥ 24jam) Level 2 (≥ 24jam) …………………………………

Proses "Stop Work Authority" meliputi penghentian, pemberitahuan, koreksi, dan rekomendasi pendekatan untuk
perbaikan terhadap aktivitas tidak aman, kondisi tidak aman, ketidaksesuaian, kelalaian, atau kurangnya pemahaman
yang dapat mengakibatkan kejadian yang tidak diinginkan, atau menyebabkan potensi bahaya atau cedera personil,
kerusakan asset perusahaan dan pencemaran/kerusakan lingkungan.
Uraian peristiwa :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inisiasi oleh, Diterima oleh,

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl & Jam : Tgl & Jam :

Investigasi dan rekomendasi perbaikan masalah dan/atau penghentian kerja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya setuju dengan rekomendasi perbaikan tersebut

Menyetujui, Review oleh,

…………………..,……2019

(…………………………………………………) (………………….…………………………….…..……)
Nama & tandatangan HSE BM/HSE Off/Koord. & tandatangan

Tindakan Perbaikan sudah dilakukan sesuai dengan rekomendasi yang telah ditentukan, maka SWA ini dicabut dan
pihak terkait dapat melanjutkan pekerjaan dengan mengajukan Surat Ijin Bekerja (SIB) baru

Verifikasi oleh,

Nama :
Jabatan :
Tgl/Jam :

SWA dibuat untuk mendukung keterlibatan semua personil yang lebih besar dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lingkungan serta untuk mendorong setiap personil yang terlibat dalam proses bisnis perusahaan untuk saling menjaga satu sama lain, membina komunikasi yang
lebih baik di antara rekan kerja dan pengawasan.