Formulir Klaim Pelayanan Primer

08020702 - TEGINENENG
Identitas Pasien No Kunjungan: 080207020919P001305

Nomor Rekam Medis : 341 Tanggal Lahir : 04/08/1991

Nomor Kartu Peserta : 0002201217208 Umur : 28 tahun 1 bulan 22 hari
NIK : 1801044408910004 Tanggal Pelayanan : 26/09/2019
Nama : NUR MEGASARI Z. Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN INDUK
Nomor HP : 082129074190

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kepala sakit, lemas, panss dingin, sakit gigi

Anamnesa: passien
datang denan keluhan sakit
kepala, badan panas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 39.00 C Tidak Ikterik, Pupil Anisokor, Jantung:
Sistole : 80 mmHg Diastole : 50 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 57.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 40.00 cm IMT : 22.83 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
IVFD RL 20 tpm, Inj.Ranitidine 1amp/12jam, Inj.Ketorolak 1mp/12jam,
Diagnosa Sekunder: Clindamicin 2x 1, asam mefenamat 3 x 1, antasid 3x1
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
infuse set makro 1 , IV cateter no.22 1, spuit 3 cc 6

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/09/2019 20:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 27/09/2019 10:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. ADILLA JANNATI AZ-ZAHRA

Biaya yang diajukan : Rp152.500

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ADILLA JANNATI AZ-ZAHRA

09/10/2019 19:24:40