PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat: Jalan Raya Banjarsari KM. 02 Tlp. (0265) 650285 Banjarsari
e-mail : Puskesmasbanjarsari@yahoo.co.id
Kode Pos : 46383

HASIL KUNJUNGAN KEGIATAN

Yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Banjarsari

Yang melaksanakan perjalanan : Sanitarian Puskesmas Banjarsari
Tujuan : .......................................................................................
Maksud : Kunjungan Klinik Sanitasi ,penyakit berbasis lingkungan
Hasil Kunjungan :
Identitas Penderita :
Nama Penderita :................................................................................................................................
Umur :...................... Tahun
Nama KK :.................................................................................................................................
JAWABAN
NO URAIAN PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu /sdr/ pernah menderita DBD ?
2. Apakah dalam 2-3 bln terahir ada anggota /tetangga atau teman
sekolah ( bagi anak sekolah ) menderita penyakit yang sama?
3. Apakah Bapak/Ibu /sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah
berkunjung ke tempat / kota lain?
4. Apakah Bapak/Ibu /sdr tidur antar pukul 09.00 – 10.00 dan 16.00 –
17.00 ?
5. Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu menggunakan
pelindung diri ( obat anti nyamuk bakar/ oil,abat anti nyamuk
elektrik,obat anti nyamuk oles ) atau memakai kelambu?
6. Apakah disekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas
seperti kaleng,ban,botol ,plastik bekas,lubang pohon dan lain lain
yg dapat menampung air hujan?
7. Apakah pagar rumah Bapak/Ibu /sdr terbuat dari potongan bambu
atau beton yang dapat menampung air hujan ( pagar berlubang )?
8. Apakah Bapak/Ibu /sdr mempunyai tempat penampungan air
bersih seperti tempayan,gentong,drum dll ?
9. Apakah tempat penampungan tersebut terbuka
( tidak diberi tutup ) ?
10. Apakah Bapak/Ibu /sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak
mandi,bak WC dan tempat penampungan lainnya ?
11. Apakah Bapak/Ibu /sdr memelihara tanaman dalam pot ?
12. Apakah Bapak/Ibu/sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam
maupun diluar rumah ?
13. Apakah tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi
bubuk larvasida /abate ?
14. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya
terlindung dari sinar matahari ( misal terlindung pohon rindang ) ?
15. Apakah cahaya matahari tidak dapat mauk ke dalam rumah ?
16. Apakah ventilasi di rumah Bapak/Ibu/sdr tidak dipasang kasa ?
17. Apakah Bapak/Ibu/sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan
pakaian di dalam rumah ?
18. Apakah jarak antara rumah Bapak/Ibu/sdr dengan rumah tetangga
berdekatan ( kurang dari 1 meter ) atau lingkungan pemukiman
padat ?