Jumlah Desa

Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk Bulan J U N I
Kabupaten / Kota ............. Tahun 2 0 1 9
Provinsi Lampung

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total Jumlah
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0801 / F00 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 2 0 0 1 0 0 0 20 19 0 1 3 5 1 1 3 1 1 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 68

0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0805 / F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0806 / F32 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0807 / F40 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0808 / F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0809 / F80-90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remaja dan Perkembangan

0811 Penyakit Jiwa lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penyakit 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 2 0 0 1 0 0 0 20 19 0 1 3 5 1 1 3 1 1 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 68

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Dinas Kab. Lampung Selatan /Kota Lampung
EPI0RITA
dr .Putra Kurniawan,M .kes NIP197202232006042010
....................... .................
Nip 1971092262009041002
 Bulan :
Tahun :

No Laporan Bulanan
Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities) 32 31 63
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 0 0 0

3
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 4 2 6
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 4 2 6
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 4 2 6
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 4 2 6
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 4 2 6
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 4 2 6
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 1 0 1
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 32 31 63
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 0 0 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0 0 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 32 31 63
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0 0 0
Jumlah Kunjungan keseluruhan 0 0 0
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 0 0
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 0 0
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………

dr.Putra Kurniawan, M.Kes

NIP. 1971092262009041002
FEBruari
2019
DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS: BRANTI RAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: LAMPUNG SELATAN/L

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal
Kelamin Jiwa Keperawatan Penyakit Fisik Sakit

1 p 3 4 5 (6) (7) (8) (9) (10)

1 MARWANDI L 47 C.mas SKZ SKZ SKZ 2000

2 AGIL SAPUTRA L 18 R.helok SKZ SKZ SKZ 2000

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai p
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
1 04 - 5- 2018 MARWANDI L 47 candimas skz skz fisik 2000
 Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan
Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan (17)

(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan

tdkada tdk ada kurung 3X 2000 kurung NGAMUK

ADA RSJ kurung 3X 2000 kurung NGAMUK
nosis Puskesmas.

nya ketika orang tua bekerja, dll)

ien, atau lainnya

sial (bisa lebih dari satu)

blok diberi warna merah sebagai perhatian
masungan lagi dan dilepaskan.
rujuk RSJ kurung 3X 2000 KURUNG NGAMUK
Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
(17) Melepaskan (20) (21)

Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi
yang bisa Masyarakat Psikososial
membahayakan
pasien

YA TDK PKM TDK TDK TDK YA YA TDK

YA TDK YA YA YA YA YA YA YA
ngamuk rehabilitas
Pemasungan
Kembali &
Tanggal

(22)

YA
YA
 Bulan : Juni
Tahun : 2019

Laporan Bulanan
No Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities) 34 34 68
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 0 0 0

3
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 4 3 7
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 4 3 7
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 4 3 7
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 4 3 7
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 4 3 7
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 0 0 0
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 1 0 1
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 34 34 68
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 0 0 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0 0 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 4 3 7
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0 0 0
Jumlah Kunjungan keseluruhan 0 0 0
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 0 0
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 0 0
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Branti Raya

dr.Putra Kurniawan, M.Kes

NIP. 1971092262009041002
 Bulan : APRIL
Tahun : 2019

Laporan Bulanan
No Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities) 34 32 66
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 6 2 8
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 6 2 8
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 6 2 8
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 6 2 8
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 6 2 8
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 6 2 8
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 1 0 1
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 34 32 66
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 0 0 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0 0 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 34 32 66
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0 0 0
Jumlah Kunjungan keseluruhan 0 0 0
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 0 0
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 0 0
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Branti Raya

dr.Putra Kurniawan, M.Kes

NIP. 1971092262009041002