SURAT IZIN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini warga Kampung Curug Dengdeng Rt.005/05 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan ini memberikan izin untuk membuka usaha “Resto” yang
dimiliki oleh ANTONI alamat pemilik Jl. Gunung Gede No. 23A Rt. 002/Rw. 004 Kelurahan Babakan
Kecamatan Kota Bogor Tengah Kota Bogor, usaha Resto tersebut yang berlokasi di wilayah kami Kp.
Curug Dengdeng Rt.005/005 Desa Caringin Kecamatan Caringin kabupaten Bogor, berikut ini kami yang
bertanda tangan selaku warga :

NO NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP TANDA TANGAN

Izin yang kami berikan dengan catatan sebagai berikut :

1. Ikut menjaga Kebersihan lingkungan diwilayah setempat

2. Tdak menimbulkan bau tak sedap mengakibatkan warga terganggu
3. Mengutamakan tenaga kerja dari warga setemoat dan ikut berpartisipasi dilingkungan kami
4. Dan berpartisipasi membantu/memperhatikan terhadap aparatur pemerintah setempat

Demikian surat izin ini kami buat dan apabila saudara dalam emnajankan usahanya tidak mematuhi
kesepakatan diatas, maka izin ini kami cabut kembali

Caringin, 07 Januari 2020

Mengetahui :
Ketua RW 05 Ketua RT. 005/05

E. SULAEMAN DEDEN SAPUTRA

KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI