No.Register : 19 20 21
Tanggal MRS : 31 Januari 2011, Pukul 18.00 wita
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2011, Pukul 18.15 wita
Pengkaji : Astrini Fajar Sari
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ T” / Tn “S”
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Nikah / Lamanya :1x / 3 tahun
b. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan sekarang
GI PI A0
HPHT : Tanggal 20 Mei 2010
HTTP : Tanggal 27 Februari 2011
Ibu mengatakan janinnya kuat bergerak disebelah kiri
Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama hamil
c. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kelamin.
d. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.
a. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
- Selama Hamil
Makan : 3x sehari
Minum : ± 8 gelas perhari
- Selama Inpartu Kala I
Makan : Ibu malas makan sejak merasakan nyeri perut tembus belakang
Minum : Ibu minum 3-4 gelas/hari
b. Kebutuhan Eliminasi
- Selama Hamil
BAK : Frekuensi 5 - 6 x/hari, warna kuning muda dan berbau amoniak
BAB : Frekuensi 1 x/hari, konsisten padat
- Selama Inpartu Kala I
BAK : Frekuensi 200 cc, warna kuning muda dan berbau amoniak
BAB :
c. Personal Hyegiene
- Selama Hamil
Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi.
ok gigi : Menggosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi.
- Selama Inpartu Kala I
Ibu belum mandi dan menggosok gigi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
1. Kebiasaan
Siang : 3 jam
Malam : 8 jam
2. Perubahan Selama Hamil
Siang : 2 jam
Malam : 7 jam
Selama inpartu ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus ke
belakang
6. Pemeriksaan Fisik
a. Ibu meringis pada saat His
b. Kesadaran Composmentis
c. TTV :
TD : 110/80 mmHg (Systole 110-130/Diastole 70-90 mmHg)
P : 22 x/i (16 - 24 x/i)
N : 80 x/i (60 - 90 x/i)
S : 36,50 C (36,5 - 37,50 C)
d. Kepala dan rambut
Inspeksi : Rambut bersih, hitam dan lurus
Palpasi : Rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan.
e. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak cemas, tidak tetdapat cloasma
Palpasi : Tidak ada oedema.
f. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
g. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
i. Gigi dan Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, mulut bersih, gigi tanggal 1 buah.
j. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, typhoid dan vena jugularis.
k. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tampak hyperpigmentasi pada eneola
mammae.
Palpasi : Tidak ada massa, colostrums (+) saat putting susu dipencet.
l. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak striae livide, liniea nigra
dan tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi : Leopold I : TFU 31 cm (3 jari dibawah px)
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Auskultasi DJJ 147 x/i terdengar jelas, kuat, dan teratur
His dengan frekuensi 2 x 10 menit durasi 20 – 25 detik
TBJ = TFU x LP = 31 cm x 91 cm = 2821 gram
m. Genetalia
Nampak pengeluaran lendir dan darah
n. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan tidak ad avarices
Perkusi : Reflex patella kiri dan kanan (+)
o. Pemeriksaan obstetri dalam periode inpartu
Kala I
1) Kontraksi uterus
Frekuensi : 2 x dalam 10 menit
Durasi : 20 – 25 detik
2) Pelepasan lendir dan darah
3) Pemeriksaan Dalam (VT) pada tanggal 31 Januari 2011, pukul 19.15 wita.
Data Objektif :
- Pada palpasi Leopold hanya teraba satu bokong dan satu kepala
- DJJ terdengar dibagian kanan peruut ibu dengan frekuensi 147x/i
Analisa dan interpretasi data :
Pada palpasi Leopold I hanya teraba, bokong, dan kepala. Kemudian pada
pemeriksaan auskultasi DJJ hanya terdengar disatu tempat dan ini menandakan
janin tunggal.
6. Hidup
Data Subjektif : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian kiri
Data Objektif :
- Pada palpasi teraba pergerakan janin
- DJJ terdenngar pada kuadran kanan bawah yaitu 147 x/i
Analisa dan interpretasi data :
DJJ dalam batas normal dan teraba pergerakan janin yang menandakan janin
hidup.
P : 16 -24 x/i
DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i
2. Wajah ibu tidak meringis kesakitan
3. Kala I tidak lebih dari 14 jam
HIS adekuat 5 x 10 menit ( durasi 40 detik )
INTERVENSI
1. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat mengontol emosi, tenang, dan
mengurangi rasa cemas dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
2. Anjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunnya bagian terendah janin,
mengurangi kontraksi serta membuat rasa tidak nyaman pada ibu.
3. Beri support pada ibu
Rasional : Dengan memberikan dukungan, maka ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar
menghadapi persalinannya.
4. Mengobservasi HIS, DJJ, dan TTV tiap 30 menit.
Rasional : Pada partograf sudah tercatat apa yang harus diobservasi serta batas-batas normal.
Selain itu, juga memantau kemajuan persalinan dan keadaan janin. Sehingga
apabila terdapat kesenjangan pada partograf dapat dilakukan tindakan sedini
mungkin.
5. Beri intake makanan dan minuman saat tidak ada HIS
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi pada ibu dan pemakaian cadangan kalori yang
berlebihan.
6. Pantau kemajuan persalinan dalam partograf
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan normal dan abnormal.
7. Siapkan alat partus, larutan chlorin, larutan DTT, tempat plasenta, tempat
sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
Rasional : Perlengkapan-perlengkapan yang harus disiapkan tersebut merupakan salah satu
faktor yang dapat membantu lancarnya proses persalinan serta dapat mencegah
terjadinya infeksi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 31 januari 2011, pukul 18.15 wita s/d 21.15 wita.
1. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri bahwa nyeri yang dirasakan akibat
kontraksi uterus dan penurunan bagian terendah janin.
2. Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih.
3. Memberikan support pada ibu dengan cara menyemangati dan memberikan
dukungan agar ibu dapat lebih bersemangat dan bersabar menghadapi
persalinannya.
4. Mengobservasi his, DJJ, dan TTV tiap 30 menit.
5. Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada his.
6. Memantau kemajuan persalinan dalam partograf.
7. Menyiapkan alat partus, larutan chlorin, larutan DTT, tempat plasenta, tempat
sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
Larutan Chlorin
Larutan DTT
Nerbekken
Tempat sampah
Pakaian bersih ibu dan bayi
7. Menyiapkan alat partus, larutan chlorine, larutan DTT, tempat plasenta, tempat
sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
Persiapan alat partus
Bak steril
Klem / koher 2 buah
½ koher
Gunting tali pusat
Nelaton kateter
Pengikat tali pusat
Kasa steril secukupnya
Duk steril
Sepasang Handscoen
Larutan Chlorin
Larutan DTT
Nerbekken
Tempat sampah
Pakaian bersih ibu dan bayi
DATA SUBJEKTI ( S )
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang
- Ibu merasa lemas dan tidak punya tenaga untuk mengedan
- Ibu merasa adanya dorongan untuk meneran
DATA OBJEKTI ( O )
- Kontraksi uterus 3x10 menit durasi 30 - 35 detik
- Penurunan kepala 0/5
- DJJ 148 x/i
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 86x/i
P : 24 x/i
S : 36,8
set dan menyiapkan peralatan ekstraksi vacum ; alat partus telah lengkap.
2. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan dengan handuk
bersih ; mencuci tanga telah dilakukan untuk pencegahan infeksi silang.
3. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam ; sarung tangan DTT telah terpasang.
4. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 IU dan meletakannya kembali kedalam partus set.
5. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah/ savlon; vulva hygiene
telah dilakukan.
6. Melakukan pemeriksaan dalam ; pemeriksaan dalam telah dilakukan hasilnya 10 cm.
7. Mmencelupka tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan Chlorin 0,5 %
kemudian membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
kedalam larutan chlorine 0,5 %
8. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai dan pastikan DJJ dalam batas
normal ; DJJ 147x/i.
9. Memberitahu ibu bahwa pembukaan suddah lengkap dan keadaan janin baik ; ibu
mengerti
10. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ; keluarga
bersedia membantu ibu.
11. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
12. Memasang handuk bersih diatas perut ibu saat kepala bayi terlihat pada vulva
dengan diameter 5 - 6 cm.
13. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu.
14. Membuka tutup partus sset dan peralatan untuk ekstraksi vacuum
15. Memakai srung tangan DTT ; sarung tangan sudah terpasang.
16. Melakukan ekstraksi vacuum ; ekstraksi vacum telah dilakukan.
17. Membersihkan muka janin dari lendir dan darah dengan mengusapkan kasa / kain
bersih ; telah dilakukan.
18. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin ; tidak ada lilitan tali pusat.
19. Melahirkan bahu dan lengan belakang.
20. Melahirkan badan dan tungkai dengan tangan kanan menyangga kepala, leher dan
bahu janin.
21. Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan teknik sangga susur ; bayi lahir pada pukul
22.35 wita dengan jenis kelamin laki-laki, anus (+) dengan caput akibat ekstraksi
vacum.
22. Menilai bayi kemudian meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih
rendah dari ; APGAR Score 8/10, BBL 3000 gram, PBL 45 cm.
23. Mengeringkan dan membungkus bayi ; bayi telah dikeringkan dan dibungkus
24. Menjepit tali pusat dengan menggunakan 2 klem ; tali pusat telah dijepit dengan 2
klem
25. Memotong tali pusat diantara 2 klem ; tali pusat telah dipotong.
26. Mengganti kain pembungkus bayi yang masih basah dengan kain yang kering dan
bersih ; pembungkus bayi telah diganti dengan pembungkus kain yang kering dan
bersih.
27. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui ; bayi belum disusui karena ibunya
masih lelah karena menjalani persalinan.
DATA SUBJEKTIF ( S )
- Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
- Ibu mengatakan nyeri perut.
DATA OBJEKTIF ( O )
- Bayi lahir spontan PBK, tanggal 31 januari 2011 pukul 22.35 wita, Jenis kelamin laki-
laki, BBL 3000 gram, PBL 45 cm, A/S 8/10, anus ( + ) positif
- TFU setinggi pusat.
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsungan kala III
Masalah potensial : Potensial terjadinya retensio plasenta.
PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011, Pukul 22.35 wita.
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan ganda ; TFU setinggi pusat
dan janin tunggal.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik ; ibu mengerti dan bersedia untuk disuntik.
3. Menyuntikkan oxytocin 10 IU secara IM pada bagian luar paha kanan 1/3 sias.
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
5. Meletakkan tangan kiri diatas symphisis untuk menahan bagian bawah uterus
sementara tangan memegang tali pusat dengan klem yang berjarak 5-10 cm dari
vulva ; tangan kiri diatas symphisis da tangan kanan memegang tali pusat.
6. Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT dengan tangan kanan sementara tangan
kiri melakukan dorongan kearah dorso cranial.
7. Melahirkan plasenta dengan menegangkan kebawah kemudian keatas.
8. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam.
9. Melakukan masase fundus uteri ; kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam tempat plasenta ;
kotiledon dan selaput plasenta lahir lengkap pada pukul 23.00 wita.
11. Memeriksa jalan lahir ; terjadi robekan laserasi rupture tingkat III.
12. Membersihkan sarung tangan dengan larutan chlorine 0,5% kemudian keddalam
wadah DTT.
13. Mengikat tali pusat 2cm dari umbilicus dengan simpul mati.
14. Melepaskan klem pada tali pusat ; klem ttelah terlepas.
15. Membungkus tali pusat yang terikat dengan menggunakan kasa steril.
16. Membungkus bayi dengan sarung hangat ; bayi sudah terbungkus kain hangat.
DATA SUBJEKTIF ( S ) :
DATA OBJEKTIF ( O ) :
- Awal kala IV pukul 23.30 wita
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- TTV : TD : 110/80 mmHg P : 22x/i
N : 84 x/i S : 36.5
ASSESSMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsunagn kala IV
Masalah Potensial : Potensial terjadinya perdarahan post partum
PLANNING ( P )
Tanggal 31 Januari 2011, Pukul 23.30 wita.
1. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua ; uterus teraba keras dan bundar.
2. Merawat tali pusat ; tali pusat terawat.
3. Menganjurkan ibu atau keluarga melakukan masase uterus.
4. Mengobservasi TTV ;
TD : 120/70 mmHg N : 72 x/i
P : 22 x/I S : 36,5
5. Mengobservasi TFU ; TFU setinggi pusat.
6. Mengobservasi perdarahan ; 200 cc