REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

No. RM :
Nama :
Nama KK :
JK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
PUSKESMAS LAPANDEWA Status Pasien :
Datang ke IRD Transportasi ke Puskesmas
Tangal :  Kendaraan Pribadi
Jam :  Ambulance
 Lainnya ........................................
Cara Masuk
 Datang Sendiri
 Rujukan Pustu/Polindes
 Poli Umum
Alergi :
ANAMNESIS :

TINGKAT KESADARAN
 Kompos Mentis  Delirium  Stupor
 apatis  Somnolen  Coma

Tanda Vital Nyeri :  Tidak  Ya Lokasi :

TD :
mmHg
HR : x/m
RR : x/m
T : x/m Skala Nyeri :
Kondisi :
 Gawat Darurat  Darurat  Tidak Gawat Darurat  Meninggal
Airway & C-Spin Breathing Circulation : Disability Eksposure prehospital
 Bersih  Normal  Pollar GCS
 Sumbatan  Wheezing  Motting E :  Perdarahan  RJP
Partial  Ronchi  Cyanosis M :  Fraktur  Intubasi
 Sumbatan  Retraction  Capillary V :  Parese  O2
Total  Nasal flaring Refill  Plegi  Ecollar
 Lain-Lain  Abnormal Time :  paraperesis  Balut/Bi
Position  Obat

PEMERIKSAAN FISIK :