Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN IZIN SAKIT

Kepada Yth.
Kepala Dinas OPD KB Kabupaten................
di-
..........................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi NTT
Wilayah Kerja : Kabupaten...................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama ........( )
hari kerja terhitung mulai tanggal ..................2019 sampai dengan tanggal
................2019 dengan alasan SAKIT

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum

............,2019
Hormat saya,

---------------
NIP.

CATATAN OLEH DINAS OPD KB REKOMENDASI PERSETUJUAN ATAS


KABUPATEN/KOTA IZIN SAKIT

Diisi Catatan oleh kepala Bidang yang Dengan ini Memeberikan Rekomendasi
menangani tugas PKB/PLKB Persetujuan atas Izin Sakit PKB yang
bersangkutan, untuk selanjutnya
disampaikan kepada Kepala Perwakilan
BKKBN Provinsi NTT

.....................................2019
Kepala Dinas OPD KB Kabupaten/Kota

ttd

........................................
NIP

Anda mungkin juga menyukai