Kepada Yth.
Kepala Dinas OPD KB Kabupaten................
di-
..........................
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi NTT
Wilayah Kerja : Kabupaten...................
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama ........( )
hari kerja terhitung mulai tanggal ..................2019 sampai dengan tanggal
................2019 dengan alasan SAKIT
............,2019
Hormat saya,
---------------
NIP.
Diisi Catatan oleh kepala Bidang yang Dengan ini Memeberikan Rekomendasi
menangani tugas PKB/PLKB Persetujuan atas Izin Sakit PKB yang
bersangkutan, untuk selanjutnya
disampaikan kepada Kepala Perwakilan
BKKBN Provinsi NTT
.....................................2019
Kepala Dinas OPD KB Kabupaten/Kota
ttd
........................................
NIP