7 3 2 1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD. PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani No 2, Mondokan, Sragen.Telp 02718851541Sragen
Website http://www.sragen.go.id dan E-mail : puskesmasmondokan@gmail.com
S R A G E N - 57271
EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS MONDOKAN

MENURUT PERMENKES NOMOR 75 TH 2014
1. EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS MONDOKAN
DI PELAYANAN UMUM
No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT
STANDAR TERSEDIA
1. Anuskop 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Baki logam tempat 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
alat steril bertutup
3. Bingkai uji coba untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pemeriksaan refraksi
4. Buku ishihara tes 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Corong telinga atau 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
spekulum telingan
6. Emesis basin / 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
nirbeken besar
7. Garpu tala 512 Hz, 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
1024 Hz, 2084 Hz
8. Hendle kaca larinng 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
9. Handle kaca 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nasopharing
10. Kaca laring ukuran 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,4,5,6
11. Kaca nasoparing 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ukuran 2,4,5,6
12. Kaca pembesar untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
diagnostik
13. Lampu kepala / head 1 1 (rusak) Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lamp+ adaptor
AC/DC
14. Lampu senter untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
periksa / pen light
15. Lensa uji coba untuk 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Lup binokuler (lensa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
pembesar) 3-5 bioptri
17. Metlin 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Optal moskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
19. Otoscop 1 1 Terpenuhi
20. Palu reflek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
21. Pelilit kapas Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kebutuhan
22. Skinfold caliper 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
23. Snellen chart 2 jenis 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
24. Spekulum vagina 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sedang
25. Spekulum hidung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dewasa
26. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

dewasa
27. Stetoskop dewasa 1 2 Terpenuhi
28. Sudip lidah / spatula 4 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
29. Tempat tidur periksa 1 1 Terpenuhi

dan perelngkapannya
30. Thermometer 1 1 Terpenuhi
31. Timbangan 1 1 Terpenuhi
32. Tonometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
33. Mikrotoa 1 1 Terpenuhi

S R A G E N - 57271
JUMLAH PERALATAN IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

NO JENIS PERALATAN TINDAK LANJUT
TERSEDIA STANDART SESUAI TIDAK LANJUT
1. Baki logam tempat alat steril 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
tertutup terpenuhi
2. Collar Brace/Neck Collar Anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
3. Collar Brace/Neck Collar Dewasa 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
4. Corong telinga/spekulum telinga 1 set 1 set Terpenuhi

ukuran kecil, besar, sedang
5. Doppler 1 1 Terpenuhi
6. Dressing forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
7. EKG 1 2 Terpenuhi
8. Emesis Basin/nierbeken besar 2 2 Terpenuhi
9. Nierbeken sedang 3 3 Terpenuhi
10 Forceps aligator 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
S R A G E N - 57271
11 Forceps bayonet 2 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
12 Guedel airway (oropharingeal 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
airway) terpenuhi
13 Gunting bedah standar, lengkung 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
14 Gunting bedah standar, 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lengkung, ujung tajam/tajam terpenuhi
lengkung, ujung tajam/tumpul terpenuhi
lengkung, ujung tumpul/tumpul terpenuhi
17 Gunting bedah standar, lurus 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ujung tumpul/tumpul terpenuhi
18 Gunting bedah standar, lurus, 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ujung tajam/tajam terpenuhi
19 Gunting bedah standar, lurus, 1 1 Terpenuhi

ujung tajam/tumpul
20 Gunting pembalut 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
S R A G E N - 57271
21 Gunting pembuka jahitan lurus 1 1 Terpenuhi
22 Handle kaca laring 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
23 Handle kaca nasopharing 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
24 Hooked probes 1 set - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
25 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
26 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
27 Kait dan kuret serumen 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
28 Kanula hidung anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
29 Kanula hidung dewasa 3 5 Terpenuhi
30 Klem arteri 14 cm (kocher) 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
31 Klem arteri, 12 cm lengkung 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dengan gigi terpenuhi
S R A G E N - 57271
32 Klem arteri, 12 cm lengkung 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
tanpa gigi terpenuhi
33 Klem arteri, 12 cm lurus dengan 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
gigi 1x2 terpenuhi
34 Klem arteri, 12 cm lurus tanpa 3 3 Terpenuhi

gigi
35 Klem arteri,lurus (kelly) 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
36 Klem/pemegang jarum jahit 18 2 4 Terpenuhi

cm
37 Korentang, lengkung, penjepit 2 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
alat steril 23 cm terpenuhi
38 Korentang,penjepit sponge 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
39 Kursi roda 1 2 Terpenuhi
40 Lampu kepala 1 2 Terpenuhi
41 Laringoskop anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
42 Laringoskop dewasa 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
S R A G E N - 57271
43 Laringoskop neonatus bilah lurus 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
44 Magiil forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
45 Nebulizer 1 1 Terpenuhi
46 Otoskop 1 1 Terpenuhi
47 Palu reflek 3 3 Terpenuhi
48 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
49 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 1 Belum

terpenuhi
50 Pinset anatomis, 18 cm 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
51 Pinset bedah, 14,5 cm 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
52 Pinset bedah, 18 cm 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
53 Pinset epilasi 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
S R A G E N - 57271
54 Pinset telinga 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
55 Pinset insisi Hordeolum/ 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
Chalazion terpenuhi
56 Resusisator anak-anak & 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sungkup terpenuhi
57 Resusisator dewasa & sungkup 1 1 Terpenuhi
58 Resusisator neonatus & sungkup 1 1 Terpenuhi
59 Retraktor, pembuka kelopak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
mata terpenuhi
60 Semprit gliserin 1 2 Terpenuhi
61 Silinder korentang steril 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
62 Skalpel, tangkai pisau oprasi 1 2 Terpenuhi
63 Spalk 1 3 Terpenuhi
64 Spekulum hidung 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
65 Spekulum mata 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
S R A G E N - 57271
66 Sphygmanometer untuk anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
67 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 Terpenuhi
68 Stand lamp untuk tindakan 2 1 (rusak) Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
69 Standar infus 1 2 Terpenuhi
70 Stetoskop anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
71 Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi
72 Stetoskop janin/ laenac 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
73 Suctiaon pump (alat penghisap) 4 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
terpenuhi
74 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 3 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
logam panjang 12 cm terpenuhi
75 Sudip lidah logam/ spatula lidah 1 5 Terpenuhi

logam panjang 16,5 cm
76 Tabung Oksigen dan regulator 1 14 dan 4 Terpenuhi
77 Tempat tidur periksa dan 1 3 Terpenuhi

S R A G E N - 57271
perlengkapannya
78 Termometer anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
79 Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi
80 Timbangan anak 1 1 Terpenuhi
81. Timbangan dewasa 1 1 Terpenuhi
82 Tissue Forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

terpenuhi
83 Torniket karet 1 1 Terpenuhi
Penanggung Jawab
Ni Ketut Brana Asih

NIP.19650604 199102 2 001
S R A G E N - 57271
EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN UMUM

TINDAK LANJUT
STANDAR TERSEDIA
S R A G E N - 57271
34. Anuskop 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
35. Baki logam tempat 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
alat steril bertutup
36. Bingkai uji coba untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
37. Buku ishihara tes 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
38. Corong telinga atau 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
spekulum telingan
39. Emesis basin / 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nirbeken besar
40. Garpu tala 512 Hz, 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
1024 Hz, 2084 Hz
41. Hendle kaca larinng 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
42. Handle kaca 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nasopharing
43. Kaca laring ukuran 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,4,5,6
44. Kaca nasoparing 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ukuran 2,4,5,6
S R A G E N - 57271
45. Kaca pembesar untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
diagnostik
46. Lampu kepala / head 1 1 (rusak) Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lamp+ adaptor
AC/DC
47. Lampu senter untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
periksa / pen light
48. Lensa uji coba untuk 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
49. Lup binokuler (lensa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pembesar) 3-5 bioptri
50. Metlin 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
51. Optal moskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
52. Otoscop 1 1 Terpenuhi
53. Palu reflek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
54. Pelilit kapas Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kebutuhan
55. Skinfold caliper 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
56. Snellen chart 2 jenis 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
57. Spekulum vagina 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sedang
58. Spekulum hidung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dewasa
59. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

dewasa
61. Sudip lidah / spatula 4 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
62. Tempat tidur periksa 1 1 Terpenuhi

dan perelngkapannya
63. Thermometer 1 1 Terpenuhi
64. Timbangan 1 1 Terpenuhi
65. Tonometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
66. Mikrotoa 1 1 Terpenuhi

S R A G E N - 57271
Penanggung Jawab
Ernawati, Str.Keb
NIP.19811229 200604 2 013
EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS MONDOKAN

DI PELAYANAN IBU, ANAK (KIA), KB, IMUNISASI
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

TINDAK LANJUT LANJUT
STANDAR TERSEDIA
1. 1/2 klem korcker 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
S R A G E N - 57271
terlaksana
2. Anuskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
3. Bak instrumen 3 1 Belum terpenuhi Kurang Penambahan alat Belum

dengan tutup terlaksana
4. Baki logam tempat 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
alat steril terttutup terlaksana
5. Dopler 1 1 Terpenuhi
6. Gunting benang 1 1 Terpenuhi
7. Gunting verban 1 1 Terpenuhi
8. Korcker tang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
9. Mangkok untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

larutan terlaksana
10. Meja instrumen/ alat 1 1 Terpenuhi
11. Meja priksa genelogi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
dan kursi pemeriksa terlaksana
12. Palu reflek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
S R A G E N - 57271
13. Penlanset 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
14. Pinset anatomi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
panjang terlaksana
15. Pinset anatomi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
pendek terlaksana
16. Pinset bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
17. Silinder korentang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
steril terlaksana
18. Sonde mulut 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
19. Spekulum fagine 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
besar terlaksana
20. Spekulum vagina kecil 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
21. Spekulum vagina 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
sedang terlaksana
22. Spekulum vagina 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
(Sims) terlaksana
S R A G E N - 57271
23. Spiknomanometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

dewasa terlaksana
24. Stenlam untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
tindakan terlaksana
26. Stetoskop janin 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
27. Sudip lidah logam 12 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
cm terlaksana
28. Sudip lidah logam 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
16,5 cm terlaksana
29. Tampon tang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
30. Tempat tidur priksa 1 1 Terpenuhi
31. Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi
32. Timbangan dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
33. Torniket karet 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
S R A G E N - 57271
terlaksana
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK

LANJUT LANJUT
STANDAR TERSEDIA
1. Alat pengukur 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

panjang bayi terlaksana
2. Flowmeter anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
3. Flowmeter neonatus 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
S R A G E N - 57271
4. Lampu priksa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
5. Pengukur lingkar 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

kepala terlaksana
6. Pengukur tinggi 1 1 Terpenuhi

badan anak
7. Spiknomanometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

dan manset anak terlaksana
8. Stetoskop pediatrik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
9. Termometer anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
10. Timbangan anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
11. Timbangan bayi 1 1 Terpenuhi
III. Set Pelayanan KB

S R A G E N - 57271
STANDAR TERSEDIA
1. Baki logam tempat alat 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
steril bertutup terlaksana
2. Implant Kit 1 1 Terpenuhi
3. IUD Kit 1 1 Terpenuhi
IV. Set Imunisasi

STANDAR TERSEDIA
4. Vaccine carrier 1 1 Terpenuhi
5. Vaccine Refrigerator 1 1 Terpenuhi
Penanggung Jawab
Puput Maretna, Str.Keb

S R A G E N - 57271
NIP.19860314 201705 2 002

DI PELAYANAN GIGI DAN MULUT

TINDAK LANJUT
STANDAR TERSEDIA
1. Atraumatik restorative
treatment (ART)
S R A G E N - 57271
 Enamel access 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
cutter
 Eksavatot 1 3 Terpenuhi
berbentuk sendok
ukuran sedang
(Spoon excavator
medium)
 Eksavatot 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
berbentuk sendok
ukuran besar
(Spoon excavator
large)
 Double ended 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
applier and carver
 Spatula plastik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
 Hatchet 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
 Batu asah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Bein lurus besar 1 3 Terpenuhi
3. Bein lurus kecil 1 2 Terpenuhi
4. Bor intan (Diamond bur 1 - Terpenuhi

assorted) untuk air jet
hand piece (kecepatan
tinggi) (Round, inverted
S R A G E N - 57271
dan fissure)
5. Bor intan kontra angle 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
hand piece conventional
(kecepatan rendah)
(round, inverted dan
fissure)
6. Ekskavator berujung dua 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(besar)
7. Ekskavator berujung dua 5 3 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(kecil)
8. Gunting oprasi gusi 1 1 Terpenuhi

(Wagner) (12 cm)
9. Handpiece contra angle 1 1 Terpenuhi
10. Handpiece Straight 1 1 Terpenuhi
11. Kaca mulut datar No. 4 5 7 Terpenuhi

tanpa tangkai
12. Klem/ pemegang jarum 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
jahit (Mathieu Standar)
13. Set kursi gigi elektrik yang

terdiri dari :
S R A G E N - 57271
 Kursi gigi 1 1 Terpenuhi
 Cuspidor unit 1 1 Terpenuhi
 Meja instrumen 1 1 Terpenuhi
 Foot controller 1 1 Terpenuhi

untuk hand piece
14. Jarum exterpasi 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Jarum K-File (15-40) 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Jarum K-File (45-80) 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
17. Ligh curing 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Mikromotor dengan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
straight dan contra angle
hand piece (low speed
micro motor portable)
19. Pelindung jari 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
20. Pemegang matriks (matrix 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
holder)
21. Penahan lidah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
22. Pengungkit akar gigi kanan 1 2 Terpenuhi

mesial (cryer distal)
S R A G E N - 57271
23. Pengungkit akar gigi kanan 1 2 Terpenuhi

mesial (cryer mesial)
24. Penumpat plastis 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25. Periodontal probe 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
26. Penumpat semen berujung 1 2 Terpenuhi

dua
27. Pinset gigi 5 7 Terpenuhi
28. Polishing bur 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29. Skeler standar, bentuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
cangkul kiri (type chisel/
mesial)
cangkul kanan (type chisel/
mesial)
tombak (type hook)
32. Skeler standar, black kiri 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dan kanan (type chisel/
mesial)
33. Skeler standar, black kiri 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
dan kiri (type chisel/

mesial)
34. Skeler ultrasonik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
35. Sonde lengkung 5 4 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
36. Sonde lurus 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
37. Spatula pengaduk semen 1 1 Terpenuhi
38. Spatula pengaduk semen 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lonomer
39. Set tang pencabutan

dewasa (set)
 Tang gigi anterior 1 1 Terpenuhi

rahang atas dewasa
 Tang gigi premator 1 2 Terpenuhi
rahang atas
 Tang gigi molar 1 2 Terpenuhi
kanan rahang atas
 Tang gigi molar kiri 1 2 Terpenuhi
rahang atas
 Tang molar 3 1 1 Terpenuhi
rahang atas
 Tang sisa akar gigi 1 1 Terpenuhi
anterior rahang atas
S R A G E N - 57271
 Tang sisa akar gigi 1 1 Terpenuhi

posterior rahang
atas
dan premolar
rahang bawah
 Tang gigi molar 1 2 Terpenuhi
rahang bawah
kanan/ kiri
 Tang gigi molar 3 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
rahang bawah
 Tang sisa akar 1 1 Terpenuhi
rahang bawah
40. 4Set tang pencabutan gigi
anak

rahang atas
 Tang molar rahang 1 1 Terpenuhi
atas
 Tang molar susu 1 2 Terpenuhi
rahang atas
rahang atas
rahang bawah
S R A G E N - 57271
 Tang molar rahang 1 1 Terpenuhi

bawah
rahang bawah
41. 4Skalpel, mata pisau bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(besar)
42. Skalpel, mata pisau bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(kecil)
43. Skalpel, tangkai pisau 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
oprasi
44. Tangkai kaca mulut 5 7 Terpenuhi
Penanggung Jawab
drg. Siti ummaiyah

NIP.19871111 201503 2 008
EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMASMONDOKAN

S R A G E N - 57271
DI PELAYANAN PERSALINAN

TINDAK LANJUT
STANDAR TERSEDIA
i. I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
besar (Obgin)
kecil
medium
4. Doppler 1 1 Terpenuhi
5. Doyeri probe lengkung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Endotracheal tube dewasa 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,5
3
S R A G E N - 57271
4
9. Gunting benang 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
10. Gunting episiotomi 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11. Gunting iris lengkung 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
12. Gunting oprsi lurus 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
13. Gunting tali pusat 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
14. Klem fenster/ klem ovum 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Klem kassa (korentang) 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Klem kelly/ klem kocher 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lurus
17. Klem linen backhauss 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Klem lengkung mosquito 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
halsted
19. Klem mosquito halsted 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lurus
20. Klem pemasang klip 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
hegenbarth
S R A G E N - 57271
21. Lampu periksa halogen 1 1 Terpenuhi
22. Masker oksigen + kanula 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nasal dewasa
23. Meja instrumen 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
24. Needle holder matheiu 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25. Pelvimeter obstetrik 1 1 Terpenuhi
26. Pinset jaringan (serugis) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
27. Pinset jaringan semken 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
28. Pinset kassa (Anatomis) 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29. Resusisator dewasa 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
30. Retraktor finsen tajam 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
31. Setengah kocher 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
32. Skalpel N0. 3 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
33. Skalpel N0. 4 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
34. Spekulum (sims) besar 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
35. Spekulum (sims) kecil 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
36. Spekulum (sims) medium 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
37. Spekulum cocor bebek 5 5 Terpenuhi

grave besar
38. Spekulum cocor bebek 5 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
grave kecil
39. Spekulum cocor bebek 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
grave medium
40. Standar infus 1 1 Terpenuhi
41. Stetoskop dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
42. Stetoskop janin/ fetoskope 1 1 Terpenuhi
43. Stilet untuk pemasang ETT 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
44. Tabung oksigen dan 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
regulator
45. Tempat klem kassa 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(korentang)
46. Tempat tidur periksa 1 set 1 Terpenuhi

(examination bed)
47. Tempat tidur untuk 1 set 1 Terpenuhi

persalinan
S R A G E N - 57271
48. Tensimeter dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
49. Termometer dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator ekstraktor AKDR 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Gunting mayo CVD 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Klem kassa lurus (sponge 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
foster straight)
4. Klem penarik benang 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
AKDR
5. Sonde uterus sims 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Tenakulum schroeder 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
III. Set Resusitusi Bayi
1. Baby suction pump 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
portablet
2. Endotraceal tub 2,5 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Endotraceal tub 3 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
4. Endotraceal tub 3,5 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
S R A G E N - 57271
5. Endotraceal tub 4 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Infant T piece resusitator 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dengan PEEP
7. Infant T piece sistem 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
8. Laringoskop neonatus 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
bilah lurus (3 ukuran)
9. Meja resusitasi dengan 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pemanas
10. Oksigen konsentrator 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11. Penghisap lendit Delee 1 1 Terpenuhi Belum terlaksana
12. Pompa penghisap lendir 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
elektrik
13. Stetoskop duplek neonatus 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
Penanggung Jawab
S R A G E N - 57271
Puput Maretna, Str.Keb

NIP.19860314 201705 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KERUMUTAN
Jalan Expan Bukit Garam, Kel.Kerumutan, Kec.Kerumutan, Kab. Pelalawan
S R A G E N - 57271
Email : Puskesmaskerumutan@gmail.com Call Center : 082391159506 Kode Pos : 28386

DI PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR TERSEDIA
1. Batang pengaduk 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
2. Beker, gelas 3 1 Terpenuhi
3. Botol pencuci 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
4. Corong kasa (5 cm) 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
5. Erlenmeyer, gelas 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

terlaksana
6. Fotometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

S R A G E N - 57271
terlaksana
7. Gelas pengukur (100 cc) 1 5 Terpenuhi
8. Gelas pengukur (16 Oz/ 1 1 Terpenuhi

500 ml)
9. Hematology analizer (HA) 1 set 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
10. Hemositometer set/ alat 1 set 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
hitung manual terlaksana
11. Lemari es 1 1 Terpenuhi
12. Mikroskop binokuler 1 3 Terpenuhi
13. Pipet mikro 5-50,100- 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
200,500-1000 ul terlaksana
14. Pipet berskala (vol 1cc) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
15. Pipet berskala (vol 10cc) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
16. Pipet tetes (pipet pasteur) 12 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
S R A G E N - 57271
terlaksana
17. Pot spesimen dahak Sesuai 20 Terpenuhi

mulut lebar kebutuhan
18. Pot spesimen urin (mulut Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
lebar) kebutuhan terlaksana
19. Rotator plate 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
terlaksana
20. Sentrifuse listrik 1 1 Terpenuhi
21. Sentrifuse 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum

mikrohematokrit terlaksana
22. Tip pipet (kuning dan 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
biru) terlaksana
23. Tabung kapiler Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
mikrohematokrit kebutuhan terlaksana
24. Tabung reaksi (12mm) Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
kebutuhan terlaksana
25. Tabung reaksi dengan 12 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum
tutup karet gabus terlaksana
S R A G E N - 57271
26. Tabung sentrifuse tanpa 6 15 Terpenuhi

skala
27. Telly counter 1 2 Terpenuhi
28. Termometer 0-50ºC 1 1 Terpenuhi
29. Urinometer (alat 1 1 Terpenuhi

pengukur berat jenis urin)
30. Wadah aquades 1 2 Terpenuhi
31. Westergren set (tabung 3 20 Terpenuhi

laju endap darah)
Penanggung Jawab
Susnawi, SKM

7 3 2 1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

7 3 2 1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS MONDOKAN

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

1. Anuskop 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

pembesar) 3-5 bioptri

19. Otoscop 1 1 Terpenuhi

26. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

27. Stetoskop dewasa 1 2 Terpenuhi

29. Tempat tidur periksa 1 1 Terpenuhi

30. Thermometer 1 1 Terpenuhi

31. Timbangan 1 1 Terpenuhi

33. Mikrotoa 1 1 Terpenuhi

JUMLAH PERALATAN IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

4. Corong telinga/spekulum telinga 1 set 1 set Terpenuhi

6. Dressing forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

8. Emesis Basin/nierbeken besar 2 2 Terpenuhi

9. Nierbeken sedang 3 3 Terpenuhi

10 Forceps aligator 3 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

11 Forceps bayonet 2 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

19 Gunting bedah standar, lurus, 1 1 Terpenuhi

20 Gunting pembalut 3 1 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

21 Gunting pembuka jahitan lurus 1 1 Terpenuhi

29 Kanula hidung dewasa 3 5 Terpenuhi

34 Klem arteri, 12 cm lurus tanpa 3 3 Terpenuhi

36 Klem/pemegang jarum jahit 18 2 4 Terpenuhi

38 Korentang,penjepit sponge 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

39 Kursi roda 1 2 Terpenuhi

40 Lampu kepala 1 2 Terpenuhi

41 Laringoskop anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

42 Laringoskop dewasa 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

44 Magiil forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

47 Palu reflek 3 3 Terpenuhi

49 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 1 Belum

50 Pinset anatomis, 18 cm 3 2 Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

52 Pinset bedah, 18 cm 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

53 Pinset epilasi 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

54 Pinset telinga 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

57 Resusisator dewasa & sungkup 1 1 Terpenuhi

58 Resusisator neonatus & sungkup 1 1 Terpenuhi

60 Semprit gliserin 1 2 Terpenuhi

62 Skalpel, tangkai pisau oprasi 1 2 Terpenuhi

64 Spekulum hidung 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

65 Spekulum mata 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

67 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 Terpenuhi

69 Standar infus 1 2 Terpenuhi

70 Stetoskop anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

71 Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi

75 Sudip lidah logam/ spatula lidah 1 5 Terpenuhi

76 Tabung Oksigen dan regulator 1 14 dan 4 Terpenuhi

77 Tempat tidur periksa dan 1 3 Terpenuhi

78 Termometer anak 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

79 Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi

80 Timbangan anak 1 1 Terpenuhi

81. Timbangan dewasa 1 1 Terpenuhi

82 Tissue Forceps 1 - Belum Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

83 Torniket karet 1 1 Terpenuhi

Ni Ketut Brana Asih

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

52. Otoscop 1 1 Terpenuhi

59. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

60. Stetoskop dewasa 1 2 Terpenuhi