PENUNDAAN PELAYANAN Nama :

ATAU PENGOBATAN Tgl lahir :

No. RM : *L / P
Ruangan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis kelamin : *Laki-laki / Perempuan
Tgl lahir :
Hubungan dengan pasien : * Suami / istri / anak / orang tua / saudara …………………
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi mengenai penundaan
pelayanan/pengobatan dari:
Nama dokter :
Penundaan terhadap tindakan :

Alasan penundaan :

Alternative tindakan yang dilakukan :

Tanggal penundaan : Tanggal : …………………………..

Pukul : ………………………. WIB
Perkiraan penundaan sampai : Tanggal : …………………………..
Pukul : ………………………. WIB

Saya telah memahami penjelasan yang diberikan mengenai penundaan pelayanan/pengobatan terhadap *
Suami / istri / anak / orang tua / saudara …………………
Sungailiat, ……………………………. Pukul ………………………. WIB
Dokter Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………….)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

Perawat Saksi

(……………………….) (……………………….)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
* lingkari menurut anda yang benar