Anda di halaman 1dari 18

24

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dea Devega


NIM : 2019.NS.A.07.041
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 26 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 26 November 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Tangkasiang, Tumbang Talaken
Tgl MRS : 22 November 2019
Diagnosa Medis : Apendisitis Perforasi

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri bagian perut kanan bawah.
P: Nyeri dirasakan ketika berbaring ataupun bergerak, Q: Nyeri seperti tertekan,
R: Nyeri dirasakan di perut kanan bawah, S: Skala nyeri ringan, T: Nyeri
dirasakan hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang:


Klien mengatakan klien mengalami nyeri perut kanan bawah sejak beberapa hari
yang lalu disertai mual, muntah dan demam. Kemudian keluarga membawa klien
ke Puskesmas Talaken dan setelah itu klien dirujuk ke rumah sakit dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya tanggal 22 November 2019. Di IGD klien mendapatkan
terapi injeksi ceftriaxone 1 gr dan terapi infus RL 20 tpm. Serta dilakakuan
pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Kemudian klien dilakukan operasi cito
pada tanggal 22 November 2019 jam 17.55 WIB.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)


Keluarga mengatakan klien bahwa klien tidak ada riwayat penyakit ataupun
operasi sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun
keturunan.

24
25
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan: Klien

Laki-laki

Perempuan

Tinggal bersama

Hubungan

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien nampak lemah, terbaring di tempat tidur dengan terpasang infus RL 20 tpm
di tangan sebelah kanan.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos menthis
b. Ekspresi wajah : Datar
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/bebas
e. Berbicara : Lancar
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien mengetahui saat pengkajian siang hari
 Orientasi Orang : Klien mengenali perawat yang sedang bertugas
 Orientasi Tempat : Klien mengetahui sekarang di rawat di RS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,50C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 90x/mt
c. Pernapasan/RR : 20x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 100/80mm Hg
26

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simteris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak kurang lebih 12 hari
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………

Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah Keperawatan :

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut - cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal S1, S2 Lup Dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Dapat membuka mata spontan)
V : 5 (Klien dapat berorientasi dengan baik)
M : 6 (Klien dapat mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
27
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi perut kanan bawah
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Olfaktorius, saat diberi rangsangan bau-bauan klien
merespon
Nervus Kranial II : Optikus, klien dapat membuka mata dengan spontan
Nervus Kranial III : Okulomotorius, pupil klien dapat berkontraksi saat diberi
cahaya
Nervus Kranial IV : Troklearis, klien dapat menggerakan bola mata
Nervus Kranial V : Trigeminus, klien dapat mengunyah makanan
Nervus Kranial VI : Abdusen, klien dapat melihat ke samping
Nervus Kranial VII : Fasialis, klien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Vestibula, klien dapat mendengar perkataan orang
Nervus Kranial IX : Glasofaringeus, klien dapat membedakan rasa
Nervus Kranial X : Vagus, klien memiliki reflek muntah
Nervus Kranial XI : Asesorius, klien bisa menggerakan bahunya
Nervus Kranial XII : Hipoglasus, klien bisa menjulurkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 600 ml 6 Jam
Warna : Kuning
Bau : Khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
28
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Lengkap
Gusi : Tidak ada perdarahan
Lidah : Merah muda
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Rectum : -
Haemoroid : -
BAB : 1x/hr Warna : Cokelat . Konsistensi : Lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 9x/menit
Nyeri tekan, lokasi : Perut bawah sebelah kanan
Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Nyeri akut

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :


 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi Tidak ada
 Paralise, lokasi Tidak ada
 Hemiparese, lokasi Tidak ada
 Krepitasi, lokasi Tidak ada
 Nyeri, lokasi Tidak ada
 Bengkak, lokasi Tidak ada
 Kekakuan, lokasi Tidak ada
 Flasiditas, lokasi Tidak ada
 Spastisitas, lokasi Tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5  Ekstrimitas bawah 5 5

 Deformitas tulang, lokasi Tidak ada


 Peradangan, lokasi Tidak ada
29
 Perlukaan, lokasi Tidak ada
 Patah tulang, lokasi Tidak ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT


Riwayat alergi  Obat Tidak ada alergi obat
 Makanan Tidak ada alergi makanan
 Kosametik Tidak ada alergi kosmetik
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi Tidak ada
 Nodula, lokasi Tidak ada
 Vesikula, lokasi Tidak ada
 Papula, lokasi Tidak ada
 Ulcus, lokasi Tidak ada
Jaringan parut lokasi Tidak ada
Tekstur rambut Tidak ada
Distribusi rambut Tidak ada
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :


a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
30
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE


Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada
Gland Penis
Maetus Uretra
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain tidak ada
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
Labia
Uretra
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : -
Tafsiran partus : -
Keluhan lain:
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola cokelat
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
31
Keluhan lainnya

Masalah Keperawatan :

D. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengatakan klien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya, sebelum ia
akhirnya masuk rumah sakit dan dilakukan operasi.

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 170 Cm
BB sekarang : 55 Kg
BB Sebelum sakit : 60 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah - kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya: klien terpasang selang NGT

Pola Makan Sehari-hari Selama Sakit Sebelum Sakit


Frekuensi/hari 3x1 hari 3x 1 hari
Porsi 1 Porsi 1 porsi (piring)
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Bubur Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air Putih Air Putih
Jumlah minuman/cc/24 1800 ml 1800 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur


Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam 8 jam dan siang 1-2 jam,
sedangkan selama sakit klien mengalami susah tidur karena merasakan nyeri yang
hilang timbul pada perut kanan bagian bawah.
Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur
32

4. Kognitif :
Klien mengatakan bahwa klien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya
ketika ia masuk rumah sakit.
Masalah Keperawatan
Tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri: klien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: Klien ingin cepat
sembuh, identitas diri: Klien seorang laki-laki, harga diri: Klien sangat
diperhatikan keluarganya dan peran: Klien adalah seorang suami.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Saat pengkajian klien hanya terbaring di tempat tidur, segala aktivitas klien
dibantu oleh keluarga.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

7. Koping –Toleransi terhadap Stress


Klien mengatakan bila ada masalah klien selalu bercerita kepada keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ada

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan
yang dianut.
Masalah Keperawatan
Tidak ada

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik.

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Indonesia dan Jawa.

3. Hubungan dengan keluarga :


Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat klien dirawat di
ruang Dahlia.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :


Baik.

5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga.

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :


Klien biasa berkumpul bersama keluarga.

7. Kegiatan beribadah :
Klien biasa beribadah di Masjid.
33

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG


LAINNYA)
Hasil laboratorium 13 Oktober 2019
NO Parameter Hasil Nilai Normal
1 WBC 11.0 x 10^3/uL 4.50 – 11.00
2 HGB 13.8 g/dL 10.5 – 18.0
3 HCT 38.9 g 37.0 – 48.0
4 PLT 150 x 10^3/uL 150-400
5 Ureum 51 mg/dL 21 - 53
6 Creatinin 1.31 mg/dL 0.7 – 1.5
7 Glukosa sewaktu 105 mg/dL < 200
8 Natrium 135 mmol/L 135 - 148
9 Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.3
10 Calcium 1.06 mmol/L 0.98 – 1.2

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
NO Nama Obat Rute Dosis Indikasi
1 Ceftriaxone Iv 2x1 Obat antibiotik untuk mengobati berbagai
macam bakteri
2 Ketorolac Iv 3x30 Memgurangi nyeri
3 Ondansentron Iv 2x8 Mencegah dan mengobati mual muntah
4
5
6
7
8
9
10 NaCl Iv 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan

Palangka Raya,……………………
Mahasiswa

( Dea Devega)
34
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN


MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds: Klien mengatakan nyeri Obstruksi lumen Nyeri Akut
bagian perut kanan bawah
P: Nyeri dirasakan ketika Mukus yang diproduksi
berbaring ataupun bergerak, mukosa mengalami
Q: Nyeri seperti tertekan, R: bendungan
Nyeri dirasakan di perut
kanan bawah, S: Skala nyeri Peningkatan tekanan intra
ringan terasa namun masih lumen/dinding apendiks
bisa ditoleransi (3), T: Nyeri
dirasakan hilang timbul. Aliran darah berkurang

Do: Edema dan ulserasi mukosa


- Klien nampak lemah
terbaring di tempat tidur Terputusnya aliran darah
- Klien nampak gelisah
- Terdapat luka bekas Obstruksi vena, edema
operasi dibagian perut bertambah dan bakteri
kanan bawah menembus dinding
- Terpasang selang kecil
yang berfungsi sebagai Peradangan peritoneum
drainase pada perut bagian
bawah sebelah kanan Aliran arteri terganggu
- TTV:
TD 100/80x/menit N Ganggren dan dinding
90x/menit S 36,5ºC RR apendiks rapuh
20x/menit
Perforasi

Pembedahan operasi dan luka


insisi

Nyeri

Appendiktomi Gangguan Pola Tidur


Ds: Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri Insisi pembedahan
Do:
- Klien nampak gelisah Nyeri
- Klien nampak terjaga
- Klien terbaring tempat Gangguan pola tidur
tidur
35
Appendiktomi Risiko Infeksi
Ds: Klien mengatakan
terdapat bekas luka operasi di Insisi pembedahan
bagian perut bawah sebelah
kanan Terdapat bekas luka operasi

Do: Risiko Infeksi


- Terdapat bekas luka
operasi dibagian perut
bawah sebelah kanan
- Terpasang selang kecil
yang berfungsi sebagai
drainase pada perut bagian
bawah sebelah kanan
- WBC 11.0 x 10^3/uL
- Cairan yang keluar melalui
selang drainase sebanyak
210 ml dan berwarna
kuning
36
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak pascabedah dibuktikan


dengan klien mengatakan nyeri bagian perut kanan bawah P: Nyeri dirasakan ketika
berbaring ataupun bergerak, Q: Nyeri seperti tertekan, R: Nyeri dirasakan di perut
kanan bawah, S: Skala nyeri ringan, T: Nyeri dirasakan hilang timbul.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan klien mengatakan
sulit tidur karena merasakan nyeri.
3. Risiko infeksi berhungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan)
dibuktikan dengan terdapat bekas luka operasi dibagian perut bawah sebelah kanan
dan terpasang selang kecil yang berfungsi sebagai drainase pada perut bagian bawah
sebelah kanan.
44
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P
Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda – tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum klien
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 2. Untuk mengurangi rasa nyeri.
kerusakan jaringan diharapkan nyeri berkurang, mengurangi rasa nyeri. 3. Mencegah munculnya rasa nyeri saat
lunak pascabedah dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk membatasi bergerak.
1. Klien mengatakan tidak nyeri aktivitas sesuai kebutuhan. 4. Posisi tubuh yang tidak tepat akan
atau berkurang. 4. Anjurkan klien untuk tidak meningkatkan rasa nyeri pada bagian
2. Skala nyeri (0) menempatkan tubuh pada posisi yang tubuh yang luka.
3. TTV dalam batas normal. dapat meningkatkan nyeri. 5. Golongan obat analgesik digunakan
TD : 120/80 mmHg N : 90x/m 5. Kolaborsi dengan dokter dalam sebagai pereda nyeri atau
S : 36ºC RR 20x/menit pemberian terapi analgesik. mengurangi/menghilangkan rasa
nyeri.

Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor pengganggu tidur. 1. Mengetahui faktor penyebab
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan penyulit tidur agar mengetahui
nyeri diharapakan pola tidur klien kenyamanan. tindakan selanjutnya.
efektif. Dengan kriteria hasil: 3. Modifikasi lingkungan. 2. Memberikan rasa rileks pada klien.
1. Klien mengatakan tidak 3. Memberikan rasa nyaman dan aman
kesulitan tidur pada klien.
2. Klien tidak gelisah
13

Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda dan gejala
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Lakukan tindakan perawatan luka. munculnya infeksi agar cepat
tindakan invasif (insisi diharapakan pola tidur klien 3. Pertahankan teknik aseptik. dicegah dan ditangani.
post pembedahan) efektif. Dengan kriteria hasil: 4. Informasikan pada klien dan keluarga 2. Membersihkan luka post operasi
1. Bebas dari tanda-tanda untuk cuci tangan sebelum dan agar tidak terjadi infeksi.
munculnya infeksi sesudah kontak dengan klien dan 3. Teknik aseptik mencegah tranmisi
Kolor (panas), tumor lingkungan klien. bakteri ke daerah bekas
(bengkak), dolor (nyeri), . pembedahan.
rubor ( memerah) dan functio 4. Mencegah transmisi bakteri dari
laesa (daya pergerakan keluarga ke klien dan sebaliknya.
menurun)
14

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 26/11/19 1. Mengukur tanda – tanda vital. Selasa, 26/11/19 Jam 12.00 WIB
08.00 WIB 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk S:
mengurangi rasa nyeri. - Klien mengatakan merasakan nyeri sedikit
Terapi musik, imajinasi terbimbing dan teknik berkurang
relaksasi napas dalam. Dea Devega
3. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas O:
sesuai kebutuhan. - Klien hanya terbaring di tempat tidur sambil
4. Menganjurkan klien untuk tidak menempatkan mendengarkan musik melalui handphonennya
tubuh pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri. - Terdapat luka bekas operasi dibagian perut kanan
5. Berkolaborsi dengan dokter dalam pemberian bawah
terapi analgesik. - Terpasang selang kecil yang berfungsi sebagai
Ketorolac 3x30 drainase pada perut bagian bawah sebelah kanan
- TTV:
TD 120/90x/menit N 87x/menit S 36ºC RR
22x/menit

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
Kolaborsi dengan dokter dalam pemberian terapi
analgesik
15

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 26/11/19 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur. Selasa, 26/11/19 Jam 12.30 WIB
08.30 WIB 2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan S: Klien mengatakan tidur selama 30 menit.
kenyamanan, seperti pengaturan posisi.
3. Modifikasi lingkungan, seperti pencahayaan, suhu O:
dan tempat tidur. - Klien terbaring di tempat tidur
. - Klien tidak gelisah
- Klien nampak tenang Dea Devega
- Posisi klien semi fowler

A: Masalah teratasi sebagian.


P: Lanjutkan intervensi
16

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 26/11/19 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Selasa, 26/11/19 Jam 13.00 WIB
9.0 IB 2. Melakukan tindakan perawatan luka. S: Klien mengatakan terdapat luka bekas operasi
3. Mempertahankan teknik aseptik. diperut bagian bawah sebelah kanan dan sedikit
4. Menginformasikan pada klien dan keluarga untuk terasa nyeri
cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien dan lingkungan klien. O:
. - Terdapat bekas luka operasi dibagian perut bawah Dea Devega
sebelah kanan
- Terpasang selang kecil yang berfungsi sebagai
drainase pada perut bagian bawah sebelah kanan
- WBC 11.0 x 10^3/uL
- Cairan yang keluar melalui selang drainase
sebanyak 210 ml dan berwarna kuning
- Luka jahitan nampak kering, tidak ada bengkak dan
kemerahan.

A: Masalah teratasi sebagian.


P: Lanjutkan intervensi