Anda di halaman 1dari 4

LSP TLRT INDONESIA

No.Dokumen FR-TUK-01
FORMULIR TUK
Edisi / Revisi 00/00

DAFTAR ISIAN Berlaku sejak 2 Januari 2010


PERMOHONAN VERIFIKASI
Halaman 1/4

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN VERIFIKASI


Bagian 1 : Informasi Umum

Beri tanda X
Keterangan
1.1 Kategori TUK pada kotak
(bila diperlukan)
yang sesuai

a. didirikan oleh perusahaan


b. didirikan oleh tempat diklat

c. didirikan oleh lembaga


pemerintah (tempat kerja)

d. kategori lain, jika ya, jelaskan

1.2 Apakah TUK melaksanakan uji


Ya Tidak
kompetensi untuk keperluan
lingkungan kerja sendiri ? [ ] [ ]

1.3 Apakah TUK melaksanakan uji


Ya Tidak
kompetensi untuk umum ?
[ ] [ ]

Bagian 2 : Organisasi dan Sistem Mutu


(Acuan : Pedoman BNSP 206-2007 )

Ya Tidak Butir acuan


Panduan Mutu,
atau dokumen lain
2.1 Apakah salinan Panduan Mutu dengan
status terkendali diserahkan bersama
permohonan ini ? ………………………………………………………………
………………………………
Jika "tidak" beri alas an

2.2 Apakah copy bukti dasar hukum


berdirinya TUK diserahkan bersama
permohonan ini ? ………………………………………………………………
………………………………
Jika "tidak" beri alasan

2.3

2.4 Apakah Panduan Mutu memuat bagan


organisasi yang menunjukkan :
* Struktur organisasi keseluruhan ?
* Hubungan TUK dengan organisasi
induk?

Keterangan :
1. Dibuat oleh Kepala TUK
2. Menggunakan Kertas KOP
3. Header LSP tidak perlu digunakan
LSP TLRT INDONESIA
No.Dokumen FR-TUK-01
FORMULIR TUK
Edisi / Revisi 00/00

DAFTAR ISIAN Berlaku sejak 2 Januari 2010


PERMOHONAN VERIFIKASI
Halaman 2/4

2.5 Apakah staf yang bertanggung jawab


untuk jaminan mutu, bertanggung jawab
dan berwenang untuk mengindentifikasi
masalah mutu dan memprakarsai
penyelesaian secara efektif ?

2.6 Adakah prosedur untuk audit internal ?

Apakah rekaman audit internal disimpan


dengan baik ?

Bagaimana frekuensi pelaksanaan audit Setiap 6 bulan sekali


internal ?

Bagian 3 : Personel TUK


(Acuan : Pedoman BNSP 206-2007)
3.1 Isilah nama, kualifikasi teknis dan pengalaman yang terkait dari staf berikut :

* Kepala TUK
Nama :

Kualifikasi :
………………………………………………….

Pengalaman : tahun

* Bidang Teknis Uji Kompetensi


Nama :
(apapun namanya),
Kualifikasi :
………………………………………………….

Pengalaman : tahun

* Wakil Bidang Teknis Uji Kompetensi


N a m a : ……………………………………
(apapun namanya)
Kualifikasi : ……………………………….….
……………………………………………….

Pengalaman : ……………. tahun

* Bagian Manajemen Mutu (apapun


Nama :
namanya),
Kualifikasi :
………………………………………………….

Pengalaman : tahun

Keterangan :
1. Dibuat oleh Kepala TUK
2. Menggunakan Kertas KOP
3. Header LSP tidak perlu digunakan
LSP TLRT INDONESIA
No.Dokumen FR-TUK-01
FORMULIR TUK
Edisi / Revisi 00/00

DAFTAR ISIAN Berlaku sejak 2 Januari 2010


PERMOHONAN VERIFIKASI
Halaman 3/4

* Wakil Bagian Manajemen Mutu


N a m a : …………………………………….
(apapun namanya)
Kualifikasi : ……………………………….…..
………………………………………………….

Pengalaman : ……………. tahun

3.2 Berapa jumlah personil TUK


orang
3.3 Adakah rekaman tentang kualifikasi Ada Tidak Butir pada Panduan Mutu,
teknis, pelatihan, dan pengalaman staf ? atau dokumen lain

……………………………..

Bagian 4 : Metoda/Prosedur Pelayanan Pelanggan


(Acuan : Pedoman BNSP 206-2007)

Ya / Acuan Panduan Mutu, atau


Tidak
ada dokumen lain

4.1 Apakah semua kegiatan pelayanan kepada


pelanggan untuk mengikuti uji
kompetensi yang dilakukan mempunyai
metoda/prosedur yang terdokumentasi ?
Lampirkan !

4.2 Apakah memiliki prosedur untuk


menangani keluhan pelanggan yang
menyatakan ketidakpuasan terhadap hasil
uji kompetensi?

4.3 Apakah TUK menggunakan komputer dan


peralatan otomatis untuk kegiatannya ?

4.5 Apakah data-data hasil uji kompetensi


direkam ?

Keterangan :
1. Dibuat oleh Kepala TUK
2. Menggunakan Kertas KOP
3. Header LSP tidak perlu digunakan
LSP TLRT INDONESIA
No.Dokumen FR-TUK-01
FORMULIR TUK
Edisi / Revisi 00/00

DAFTAR ISIAN Berlaku sejak 2 Januari 2010


PERMOHONAN VERIFIKASI
Halaman 4/4

Bagian 5 : Rekaman dan Pengendalian Dokumen


(Acuan : Pedoman BNSP 206-2007)

Ya / Acuan Panduan Mutu, atau


Tidak
ada dokumen lain

5.1 Adakah sistem atau prosedur untuk


merekam hasil asesmen?

5.2 Apakah memiliki prosedur


pengendalian dokumen?

Tanda tangan : ……………………………......... tanggal : ...........................

Nama : ........................................

Jabatan : Kepala TUK .............................

Keterangan :
1. Dibuat oleh Kepala TUK
2. Menggunakan Kertas KOP
3. Header LSP tidak perlu digunakan