LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA

KUALIFIKASI LEVEL II PADA No.Dokumen : FR-APL-01

KOMPETENSI KEAHLIAN
REKAYASA PERANGKAT LUNAK Edisi / Revisi : 01/00

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : 20 Desember 2019

KOMPETENSI Halaman : 1/4

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

*) Coret yang tidak sesuai

LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA FORM APL-01-2019

1
 LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA
KUALIFIKASI LEVEL II PADA No.Dokumen : FR-APL-01
KOMPETENSI KEAHLIAN
REKAYASA PERANGKAT LUNAK Edisi / Revisi : 01/00

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : 20 Desember 2019

KOMPETENSI Halaman : 2/4

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak
Klaster Asesmen
Nomor : 5.5.2
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. LOG.0001.001.01 Melakukan Komunikasi Kerja timbal balik SKKNI

2. LOG.0001.002.01 Prinsip-prinsip keselamatan dan kesehatan kerja di SKKNI

lingkungan kerja
3. LOG.0001.004.01 Merencanakan tugas rutin SKKNI

4. LOG.0002.001.01 Menerapkan Sistem Mutu SKKNI

5. LOG.0002.003.01 Melakukan pekerjaan yang membutuhkan kerjasama SKKNI

Tim
6. TIK.OP01.002.01 Mengidentifikasi aspek kode etik dan HAKI dibidang TIK SKKNI

7. J.620100.004.02 Menggunakan Struktur Data SKKNI

8. J.620100.005.02 Mengimplementasikan User Interface SKKNI

9. J.620100.007.01 Mengimplementasikan Rancangan Entitas dan SKKNI

Keterkaitan Antar Entitas
10. J.620100.009.01 Menggunakan Spesifikasi Program SKKNI

11. J.620100.010.01 Menerapkan Perintah Eksekusi Bahasa, Pemrograman SKKNI

Berbasis Teks, Grafik, dan Multimedia
12. J.620100.011.01 Melakukan Instalasi Software Tools Pemrograman SKKNI

13. J.620100.012.01 Melakukan Pengaturan Software Tools Pemrograman SKKNI

14. J.620100.017.01 Mengimplementasikan Pemrograman Terstruktur SKKNI

15. J.620100.018.02 Mengimplementasikan Pemrograman Berorientasi Objek SKKNI

16. J.620100.020.02 Menggunakan SQL SKKNI

17. J.620100.022.02 Mengimplementasikan Algoritma Pemrograman SKKNI

LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA FORM APL-01-2019

2
 LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA
KUALIFIKASI LEVEL II PADA No.Dokumen : FR-APL-01
KOMPETENSI KEAHLIAN
REKAYASA PERANGKAT LUNAK Edisi / Revisi : 01/00

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : 20 Desember 2019

KOMPETENSI Halaman : 3/4

18. J.620100.023.02 Membuat Dokumen Kode Program SKKNI

19. J.620100.025.02 Melakukan Debugging SKKNI

20. J.620100.030.02 Menerapkan Pemrograman Multimedia SKKNI

21. J.620100.033.02 Melaksanakan Pengujian Unit Program SKKNI

22. J.620100.042.01 Melaksanakan Konfigurasi Perangkat Lunak Sesuai SKKNI

Environment (Development,Staging,Production)

23. J.620100.046.01 Melakukan Logging Aplikasi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fotokopi Surat Keterangan Kelulusan SMK / Sederajat

2. Fotokopi Sertifikat Prakerin/PKL

3. Fotokopi Nilai rapot terkait semester 1 sampai dengan 5

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA FORM APL-01-2019

3
 LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA
KUALIFIKASI LEVEL II PADA No.Dokumen : FR-APL-01
KOMPETENSI KEAHLIAN
REKAYASA PERANGKAT LUNAK Edisi / Revisi : 01/00

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : 20 Desember 2019

KOMPETENSI Halaman : 4/4

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMK BAKTI IDHATA JAKARTA FORM APL-01-2019

4