Disusun Oleh :
1601090264
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Patebon, Kendal
Pekerjaan :-
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Sulit bergerak karena fraktur
Genogram
Keterangan :
b. Keadaan sakit saat ini tidak mempengaruhi pola makan dan minum
pasien
c. Pasien menyukai makanan yang agak asin dan pedas, tidak ada
pantangan makanan dan tidak memiliki alergi.
d. Pasien tidak mengkonsumsi vitamin atau obat penambah nafsu
makan, tidak merasakan mual dan muntah maupun anoreksia, dan
tidak ada penurunan berat badan yang berarti.
e. Pola minum pasien seperti biasa, pasien minum ±10 gelas per hari
(air, susu, teh)
f. Pasien tidak terpasang infus
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Alvi
Dalam memenuhi kebutuhan BAK nya, pasien akan BAK jika sudah
terasa sangat mendesak dikarenakan pergerakannya yang terbatas dan
susah, namun warna, bau dan jumlahnya normal (warna kuning pucat,
bau khas amoniak, jumlah ±1000-2000 cc/hari). Pasien tidak
mengalami nyeri saat BAK maupun kesulitan posisi saat BAK.
Pasien berjalan
Berpindah/berjalan √ - menggunakan alat bantu
jalan krug
Tingkat
E
ketergantungan
Keterangan Penilaian :
A : Mandiri untuk 6 fungsi E : Mandiri untuk 2 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi F : Mandiri untuk 1 fungsi
C : Mandiri untuk 4 fungsi G : Tergantung untuk 6 fungsi
D : Mandiri untuk 3 fungsi
Saat dikaji, klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit, klien tidak
memiliki masalah berarti saat tidur. Klien tidak mengalami perubahan
pola tidur. Namun saat dirawat di rumah sakit, klien mengatakan sering
terganggu tidurnya karena nyeri post-op yang dirasakan. Saat dikaji, klien
tiap harinya tidur selama 6-7 jam, klien tidak terbiasa tidur siang. Klien
tidak mengalami gangguan tidur dan klien merasa nyaman saat bangun.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan/keadaan umum : Tampak lemah / compos mentis
2. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/100 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit (teratur dan kuat)
c. Pernapasan : 18 x/menit (teratur dan kuat)
d. Suhu : 38 ⁰C
c. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
2) Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak
teraba massa
4) Perkusi : Terdengar bunyi timpani
7. Ekstremitas
a. Inspeksi Kuku : Warna merah muda pucat, bersih, utuh
b. Capillary Refill : Cepat (< 2 detik)
c. Kemampuan berfungsi : (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstremitas
1) Pada tangan kanan dan kiri, kekuatan otot klien berada pada skala
5, gerakan normal penuh, menentang gravitasi, dengan penahanan
penuh, dibuktikan dengan klien mampu menggenggam dengan erat
dan mengangkat kedua tangannya keatas.
2) Kekuatan otot pada kaki kanan pasien berada pada skala 2, gerakan
otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan, terbukti dengan
klien tidak mampu menggerakkan kaki kanannya secara mandiri
dan harus disokong dengan alat bantu jalan (krug). Klien
mengatakan belum bisa menapakkan telapak kaki kanannya
E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Hasil rontgen)
Hasil rontgen di daerah femur dextra ap-lat menunjukkan tampak fraktur
kominutif pada 1/3 distal os. Femur dextra dengan aposisi dan aligment
kurang baik, tak tampak lusensi soft tisue, tampak soft tisue swelling
2. Diit yang diperoleh : TKTP, tiga kali sehari satu porsi
ANALISA DATA
A. Pengelompokan Data
1. Data Subyektif
a. Pasien mengatakan dirinya dilakukan operasi pemasangan pen pada
area frakturnya
b. Klien mengatakan sulit bergerak karena keadaan kakinya yang fraktur
c. Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas normal seperti biasanya
karena fraktur tersebut
d. Klien mengatakan belum bisa menapakkan telapak kaki kanannya
e. Klien mengatakan kesulitan berpindah dari berdiri ke duduk
f. Klien mengatakan takut jatuh karena jalannya yang tidak seimbang
2. Data Obyektif
a. pasien menderita fraktur kominutif pada 1/3 distal os. Femur dextra
b. Klien tampak kesulitan saat bergerak atau berpindah
c. Klien tampak lambat saat bergerak
d. Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
e. Klien tampak tidak nyaman dengan keadaannya
f. Klien tidak seimbang saat berjalan dan tampak kesulitan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal dibuktikan dengan klien kesulitan bergerak (00085)
Diagnosa 2 : Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu (krug)
(00155)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A. Prioritas Diagnosa
Tujuan &
Dx. Kep. Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
kesulitan berjalan
bergerak dengan
langkah
yang
efektif
dengan alat
bantu
c. Klien
mampu
bergerak
dengan
mudah
Resiko Setelah Identifikasi Mengetahui
Muna
jatuh dilakukan perilaku dan seberapa besar
berhubunga tindakan faktor yang resiko pasien akan
n dengan keperawatan mempengaruhi mengalami jatuh
penggunaan selama 3 x 1 risiko jatuh
Menghindari atau
alat bantu pertemuan,
Identifikasi meminimalisir
(krug) diharapkan
karakteristik faktor lingkungan
klien tidak
lingkungan yang yang dapat
beresiko jatuh,
dapat meningkatkan
dengan kriteria
meningkatkan
hasil : potensi untuk potensi pasien jatuh
a. Perilaku
jatuh
Menurunkan resiko
penecgaha
Sarankan jatuh klien
n jatuh:
perubahan dalam
tindakan
gaya berjalan Menambah
individu
pasien pengetahuan
atau
anggota keluarga
pemberi Didik anggota
pasien dan anggota
asuhan keluarga tentang
keluarga pasien
untuk faktor risiko yang
dapat kooperatif
meminimal berkontribusi
kan faktor terhadap jatuh
resiko yang dan bagaimana
dapat mereka dapat
memicu menurunkan
jatuh di resiko tersebut
lingkungan
individu
b. Tidak ada
kejadian
jatuh
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
S: Pasien mengatakan
otot kaki kanannya
belum kuat untuk
menopang berat
badan, berjalan masih
kesulitan, masih
kesulitan berpindah
27-09-17
Mengkaji kemampuan dari duduk ke berdiri
1 16.00
pasien dalam mobilisasi maupun sebaliknya Mei
WIB
O: Pasien tampak
masih kesulitan dalam
bergerak dan berjalan,
pasien membutuhkan
tenaga lebih untuk
menggerakkan kaki
kanannya
S: Pasien mengatakan
sering hampir jatuh
Mei
saat dirinya latihan
berjalan, dan pasien
Mengidentifikasi menggunakan dinding
27-09-17 perilaku dan faktor sebagai pegangannya
2 16.10
yang mempengaruhi selain dari alat bantu
WIB
risiko jatuh jalannya
O: Saat latihan, pasien
tampak tidak
seimbang saat berdiri
dan berpotensi untuk
jatuh
S: Pasien mengatakan
paham dan
Meli
mengetahui setelah
28-09-17 diajarkan materi
1 16.30 Mengajarkan pasien
tersebut
WIB tentang teknik ambulasi O: Pasien dapat
mendemonstrasikan
apa yang telah
diajarkan
S: Pasien mangatakan
paham dan tahu
Mengajarkan pasien Meli
28-09-17 terhadap apa yang
1 16.45 bagaimana merubah
disampaikan
WIB posisi dan berikan O: Pasien dapat
bantuan jika diperlukan mengikuti apa yang
diajarkan
S: Pasien mengatakan
akan mengikuti apa
Ulfa
yang telah disarankan
29-09-17 Menyarankan O: Gaya berjalan
2 16.30
perubahan dalam gaya pasien masih tampak
WIB
berjalan pasien sama seperti
sebelumnya, belum
ada perubahan
S: Pasien mengatakan
sudah bisa berjalan
Ulfa
menggunakan alat
bantu dengan mudah
Membantu klien untuk dan tidak sesulit
29-09-17 menggunakan tongkat kemarin
1
16.35 O: Pasien tampak
saat berjalan dan cegah
berjalan menggunakan
terhadap cedera
alat bantu dengan
langkah yang sudah
tidak tertatih-tatih,
namun belum efektif
EVALUASI KEPERAWATAN
DAFTAR PUSTAKA