FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis : 13016997 Diagnosa Medis : Tension Pneumothorax

IDENTITAS

Nama : Tn. M Jenis Kelamin :L Umur : 50 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informa :-
Alamat : Banyuwangi

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri dada

Mekanisme Cedera : klien terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter dengan posisi
tengkurap.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
PRIMERY SURVEY

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 26 x/mnt
Keluhan Lain: terdapat suara nafas tambahan (snoring)

CIRCULATION
Nadi : 85 x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 110/70 mmHg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
 ANAMNESA
Gejala : nyeri dada sebelah kiri dan sesak nafas

Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat apapun

Medikasi : tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya: tidak ada

Makan Minum Terakhir : klien makan terakhir pukul 08.00 wib dengan porsi 1 piring dan minum
air putih ± 1000ml.

Even/Peristiwa Penyebab : terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter dengan
posisi tengkurap

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
:  Ya  Tidak
SECONDARY SURVEY

Abrasi
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 110/70 mmHg RR : 26x/menit

Nadi : 85x/menit Suhu : 370c

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi semi fowler

HISTORY
Klien mengalami nyeri dada sebelah kiri karena terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8
meter dengan posisi tengkurap dan disertai sesak nafas

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi : kepala bulat, rambut bersih, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Dada:
Inspeksi : terdapat retraksi otot dinding dada, terdapat lesi
Palpasi : nyeri tekan, fremitus turun sampai hilang
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : terdapat suara nafas snoring

3. Abdomen:
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 12x/menit

4. Pelvis:
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk ekstremitas atas.bawah simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada ruam, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Neurologis :
Kesadaran : composmentis
GCS : 4,5,6

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Terdapat retraksi otot dinding dada dan terdapat lesi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
Hb : 10 g/dL
Leukosit : 11.600
Na : 132 mmol/l
Kalium : 2,9 mmol/l
Cl : 91 mmol/l

Penatalaksanaan :
Klien mendapat terapi
- IVFD Nacl 0.9% 500 cc/jam (20 tts/menit)
- Amoxicyllin 3x/gr IV
- Ardan 3x2gr (IV) inhalasi ventolin:Bisolvon:Nacl 1:1:1
- Diet TKTP 2300 kkal + ekstra putih telur 3x2 butir/hari

Tanggal Pengkajian : 14 November 2018

Jam : 13.00 wib
Keterangan : rawat inap ruang mawar
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 13016997

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS: Ketidakefektifan Trauma dada

pola nafas
Klien mengatakan sesak nafas.
Peningkatan
DO: tekanan intrapleural
- K/u : cukup
Paru menjadi kolaps
- Terdapat suara nafas tambahan
(snoring)
Penurunan ekspansi
- Klien tampak sesak
paru
- Respiration rate 26x/menit
Ketidakefektifan
pola nafas

2 DS: Rusuk yang fraktur

Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri dada, nyeri Terputusnya
bertambah ketika klien mencoba
untuk duduk, nyeri berkurang ketika kontinuitas tulang
klien beristirahat, nyeri terasa seperti dan jaringan
tertekan, nyeri terasa pada dada
sebelah kiri, nyeri berada pada skala
Nosiseptor
4 (sedang) dan nyeri terasa terus
menerus. mengeluarkan zat
DO:
kimia bradikinin
- K/u : cukup
- Wajah tampak meringis Menurunnya
- Terdapat nyeri tekan pada
ambang nyeri
bagian dada sebelah kiri
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Kesadaran : composmentis Nyeri akut
- GCS : 4,5,6
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 26x/menit
T : 37 0C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 13016997

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

17 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

Novemb dengan penurunan ekspansi paru ditandai
er 2018 dengan :
DS: Klien mengatakan sesak nafas.

DO: - K/u : cukup

- Terdapat suara nafas tambahan
(snoring)
- Klien tampak sesak
- Respiration rate 26x/menit

17 2. Nyeri akut berhubungan dengan

Novemb terputusnya kontinuitas tulang dan jantung
er 2018 ditandai dengan:
DS:Klien mengatakan nyeri dada, nyeri
bertambah ketika klien mencoba untuk
duduk, nyeri berkurang ketika klien
beristirahat, nyeri terasa seperti
tertekan, nyeri terasa pada dada
sebelah kiri, nyeri berada pada skala 4
(sedang) dan nyeri terasa terus
menerus.

DO: - K/u : cukup

- Wajah tampak meringis

- Terdapat nyeri tekan pada bagian
dada sebelah kiri
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 4,5,6
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 26x/menit
T : 37 0C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 13016997

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

14- 1 Setelah dilakukan - k/u baik 1. Observasi fungsi pernafasan, 1. Distress pernafasan
11- tindakan - tidak terdapat suara caat frekuensi pernafasan, dan perubahan pada
2018 keperawatan nafas tambahan dispne atau perubahan tanda- tanda-tanda vital
selama 1x30 menit (snoring) tanda vital. dapat terjadi sebagai
diharapkan pola - klien tampak rilek 2. Berikan posisi yang nyaman, akibat stress fisiologi
nafas efektif - respiation rate 12- biasanya dengan peninggian dan nyeri dapat
20x/menit kepala tempat tidur. Balik ke sisi menunjukkan
yang sakit. Dorong klien untuk terjadinya syok
duduk sebanyak mungkin. sehubungan dengan
3. Jelaskan pada klien tindakan hipoksia.
tersebut dilakukan untuk 2. Meningkatkan inspirasi
menjamin keamanan. maksimal,
4. Pertahankan perilaku tenang, meningkatkan ekspansi
bantu pasien untuk kontrol diri paru dan ventilasi
dengan menggunakan pada sisi yang sakit
pernapasan lebih lambat dan 3. Pengetahuan apa
dalam. yang diharapkan
5. Kolaborasi dengan dokter, dapat mengurangi
radiologi dan fisioterapi untuk ansietas dan
pemberian antibiotika, mengembangkan
analgetika, konsul foto thorak kepatuhan klien
dan fisioterapi dada terhadap rencana
6. Kolaborasi dengan dokter untuk terpeutik
pemberian oksigen dan 4. Membantu klien
 pemasangan WSD mengalami efek
fisiologi hipoksia yang
dapat dimanefestikan
sebagai ansietas
5. Mempercepat
kesembuhan klien
6. Mengurangi sesak dan
mengeluarkan cairan
di rongga pleura
14- 2
Setelah dilakukan - k/u baik 1. BHSP 1. Mempermudah
11-
2018 tindakan - wajah tampak rileks 2. Observasi TTV melakukan tindakan
keperawatan - skala nyeri 3 3. Kaji faktor yang dapat 2. Mengetahui
selama 1x30 menit - nyeri berkurang pada meningkatkan atau menurunkan perkembangan pasien
diharapkan nyeri bagian dada sebelah nyeri 3. Dapat menunjukkan
berkurang kiri 4. Ajarkan teknik distraksi relaksasi faktor yang
- kesadaran 5. Kolaborasi dengan tim medis memperberat nyeri
composmentis dalam pemberian terapi 4. Untuk mengurangi
- GCS 4,5,6 analgetik nyeri
- TTV 5. Untuk mengurangi
TD :110/70-120/80 nyeri dan untuk
mmHg mempercepat proses
penyembuhan
N : 60-100x/menit

RR : 12-20x/menit

S : 36,5-37,50C
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 13016997

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

14-11-2018 13.00 1 - Mengobservasi fungsi pernafasan,

caat frekuensi pernafasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital
R/ Respiration rate 26x/menit

13.05 - Memberikan posisi yang nyaman,

biasanya dengan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin
R/ klien dalam posisi semi fowler

13.15 - Menjelaskan pada klien tindakan

tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan
R/ klien mengerti dan dapat
mengikutny denan baik
13.20 - Mempertahankan perilaku tenang,
bantu pasien untuk kontrol diri
dengan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam
R/ klien dapat melakukan distraksi
relaksasi
13.25 - Berkolaborasi dengan dokter,
radiologi dan fisioterapi untuk
pemberian antibiotika, analgetika,
konsul foto thorak dan fisioterapi
dada
R/ mempercepat proses
penyembuhan
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
13.30 pemberian oksigen dan
pemasangan WSD
R/ oksigen 3 lpm melalui nasal kanul
Cairan di rongga pleura keluar
14-11-2018 13.00 2 - Melakukan bina hubungan saling
percaya
R/ klien dapat menjelaskan
keluhannya
13.05 - Mengobservasi TTV
R/ TD : 110/70 mmHg

N : 85x/menit

RR : 26x/menit

T : 37 0C

13.15 - Mengkaji faktor yang dapat

meningkatkan atau menurunkan
nyeri
R/ klien mengetahui dan dapat
mengikutinya dengan baik

- Mengajarkan teknik distraksi relaksasi

13.20 R/ klien dapat mengikuti dan
mengalihkan nyerinya dengan teknik
tersebut

13.25 - Berkolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian terapi analgetik
R/ klien dapat mengurangi nyerinya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 13016997

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1 S : klien mengatakan sesak S : klien mengatakan

nafas sesak nafas sedikit
berkurang
O : - K/u cukup
- Terdapat suara nafas O : - k/u cukup
tambahan (snoring)
- klien tampak sesak - tidak terdapat
- respiration rate suara nafas
26x/menit tambahan
A : masalah belum teratasi (snoring)
- sesak klien sedikit
P : lanjutkan intervensi berkurang
- respiration rate
24x/menit
A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi

2 S: klien mengatakan nyeri

dada S : klien mengatakan
nyeri dada sedikit
O : - K/u : cukup berkurang

- Wajah tampak meringis O : - K/u : cukup

- Terdapat nyeri tekan
pada bagian dada - Wajah sedikit rileks
sebelah kiri - Nyeri tekan pada
- Skala nyeri 4 (sedang) bagian dada
- Kesadaran : sebelah kiri sedikit
composmentis berkurang
- GCS : 4,5,6 - Skala nyeri 4
- TTV : - Kesadaran
TD : 110/70 mmHg composmentis
- GCS : 4,5,6
N : 85x/menit - TTV
 RR : 26x/menit TD : 120/80 mmHg

T : 37 0C N : 82x/menit

A : masalah belum teratasi RR : 24x/menit

P : lanjutkan intervensi T : 37,2 0C

A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi