KLINIK MARGA HUSADA

Jl. P. Sudirman No 77A Pati

Tlp 0295 382684 e-mail: Margahusada88@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis kelamin : Laki- laki/ Perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa :
Terhadap diri saya sendiri*/ anak*/ istri*/ suami*/ ayah*/ ibu*/ saya dengan
Nama :
Umur/ Jenis kelamin : laki- laki/Perempuan
Alamat :
Dirawat di :
Nomor rekam medik :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Pati, Tgl Bulan Tahun

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu