Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIRA :
Asal Perguruan Tinggi :
Komisariat :
Alamat Rumah :
Telp/Hp :
Email :

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia, menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
Demikian pernyataaan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…., …..
Yang menyatakan

Materai

(Nama Lengkap)