Anda di halaman 1dari 31

BAB I

LAPORAN KASUS PERITONITIS GENERALISATA

EC. PERFORASI GASTER

A. IDENTITAS

Nama : Ny. I M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
MRS : 21 Oktober 2019
MR : 19145041
Diagnosis : Peritonitis Generalisata ec Perforasi Gaster

B. SUBYEKTIF – ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 23/10/2019

Keluhan utama : Luka pada kaki

Riwayat penyakit sekarang :

Keluhan ini dialami sejak 10 hari yang lalu, awalnya luka berukuran kecil
dan kemudian luka bertambah lebar dengan cepat. Luka dirasakan nyeri, dan
berbau. Keluhan disertai perasaan lemas, dan nafsu makan kurang, mual (+),
muntah (-), demam (-), BAB biasa, BAK sedikit sedikit. Sebelumnya pasien
mendapat perawatan di PKM selama 2 hari namun tidak ada perbaikan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat DM (+) sejak 3 tahun terakhir


Riwayat HT (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sering konsumsi obat antinyeri (-)
C. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang/ gizi cukup/compos mentis


Status vitalis :
TD : 140/80 mmHg
N : 85 x/m
S : 37,1 C
P : 21 x/m
Status Generalis :
• Kepala :
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterus (-/-)
Bibir : sianosis (-)

• Leher :
Massa Tumor : (-)
Nyeri Tekan : (-)
DVS : R-2 cmH2O

• Thoraks :
I : simetris ki= ka
P : MT(-), NT(-), VF ki = ka
P : sonor ki = ka, BPH ICS VI dextra depan
A : BP = vesikuler, BT = Rh -/-,wh-/-

• Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari ke arah lateral LMC
P : pekak, batas jantung ka = linea parasternalis ka, batas jantung ki =
ICS V 2 jari ke arah lateral LMC
A : BJ I/II murni regular, murmur (-)

• Abdomen:
I : Tampak cembung ikut gerak napas, warna kulit sama dengan
sekitarnya,
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : NT (-) dinding perut, defans muskuler (-)
P : Timpani, nyeri ketuk

• Ekstremitas :
Edema -/- Akral hangat +/+ CRT < 3detik

• Status Lokalis Regio Pedis Dextra


Tampak luka, basah, pus (+), darah (-)
Edema (-)

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Tanggal 17 Oktober 2019
Parameter Hasil
WBC 26.98 x 103 /µL
RBC 3.25 x106 / µL
HGB 9.4 g/dL
HCT 27.5 %
PLT 415 x 103/uL

Parameter Hasil
GDP 136 mg/dL
SGOT 27 U/L
SGPT 21 U/L
HBSAg Non Reaktif
CT 8’
BT 4’

EKG
Normal
FOTO Klinis

D. DIAGNOSIS AWAL
ULKUS DIABETIK PEDIS DEXTRA
DIABETES MELITUS TIPE 2
HIPERTENSI GRADE II
E. DIAGNOSIS BANDING
ULKUS VARIKOSUM
ULKUS ARTERIOSUM
F. TERAPI AWAL
Diet DM 1700 kkal
Diet rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
Inj. Moxifloxacin 0,4 gr/24jam/iv
Novorapid 8-8-8
Amlodipin 5 mg 0-0-1
Konsul TS Bedah
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi


dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau
absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang
dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa
hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan
hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.2

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan


komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian
kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :3

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).


2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki
diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak
dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3

II. 2 Epidemiologi

Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan


masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya
klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib
penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka
amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari
sebelumnya.Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun
kaki diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan.4

Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih


merupakan masalah besar.Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu
menyangkut kaki diabetes.Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003).Nasib para
penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan
meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3
tahun pasca amputasi.4

Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk


DM dengan hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8
miliar biaya yang langsung berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di
California Selatan rata-rata biaya untuk amputasi primer pada tungkai bawah
adalah $ 24.700 dengan rata-rata lama tinggal di rumah sakit 21 hari.
Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum termasuk biaya tidak langsung
seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan kematian keluarga. Angka
absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi
daripada populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $ 365.000
perpasien pertahun. Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki
peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic
dan penyakit jantung iskemik.5

II.3 Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami


masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati)
membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi
karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma
misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang
sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu
yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang
disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang
mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk
mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan
tulang). 1

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel
pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM
antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang
utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi
jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang
kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi
dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 1

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah


dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan
degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di
samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami
infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-
bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma
darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan
(viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya,
nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh
dan kuman anaerob berkembang biak. 1

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum


penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan
sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena
penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada
borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita


diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1

- Luka kecelakaan - Trauma sepatu


- Stress berulang - Trauma panas
- Iatrogenik - Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis :
- Usia
Semakin tua semakin berisiko
- Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas
– mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
- Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap
komplikasi kaki.Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku,
psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi
menuju klinik terdekat.
- Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku :

Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya


komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.

Faktor risiko lain :

- Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)


- Berat badan
- Merokok

II. 4 Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang


menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar
arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian
bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya
kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit
maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 3

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa


penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan
seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta
infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki
diabetik. 3

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,


metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap
metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak
yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah
(aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar
dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian
makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah
terutama derah kaki.3

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya


kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi
dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti
Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk
mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi
neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika
pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan
mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 3

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan


kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada
pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan
dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 3

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan


dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi
sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik.
Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat
iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2
golongan :kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat
neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.

II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3


Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan
patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima
“hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan
hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan
pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal


sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi
fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-
bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan
arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut
kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya
reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya
trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi
gangguan sirkulasi.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain


berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan/tindakan amputasi.

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai


meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat
istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial
superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada
rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area
yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki
diangkat.
II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati3

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama


pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.

Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan


mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-
bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya


kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang
menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka
karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera
kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan
menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya


reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus
tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan
sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara
radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.
Gambar 2.Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik
adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :

- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma


- Macam, besar dan lamanya trauma
- Peranan jaringan lunak kaki

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan


saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan
menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita
mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 3

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan


serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya
tonus vaskuler. 3

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran


darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan
parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap
timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati
otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga
menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering
dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya
selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan
mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn
komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak
kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3

- 50% ulkus pada ibu jari


- 30% pada ujung plantar metatarsal
- 10 – 15% pada dorsum kaki
- 5 – 10% pada pergelangan kaki
- Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II.4.3 Kaki diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi


daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius
karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.5

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:


a. faktor imunologi
- produksi antibodi menurun
- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
- daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik
- hiperglikemia
- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
- glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
d. faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus
telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam
rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa
ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob. 5

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta


penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)

1. Abses pada deep plantar space


2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki
DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh Neuropati otonom Neuropati perifer
darah tepi
Aliran Indera Gerak
 Keringat darah raba
Sumbatan Aliran
oksigen, nutrisi,
Resorpsi
antibiotik Kehilangan
tulang Atropi
Kult kering, rasa sakit
pecah Kerusakan
sendi Kehilangan
Luka sulit
sembuh Trauma bantalan
Kerusakan lemak
kaki
Tumpuan berat
yang baru
Sindrom jari biru INFEKSI ULKUS
Gangren
Gangren mayor
AMPUTASI

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

II.6 Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam
derajat menurut Wagner, yaitu;2

Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.

Derajat Lesi

Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

Derajat I kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit

Derajat II Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Dearjat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
Derajat V Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Gambar 6. Kaki diabetik derajat V

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky

Kedalaman Luka Definisi


0 Kaki berisiko tanpa ulserasi

1 Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi

2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

3 Ulserasi yang luas/abses


Luas Daerah Iskemik Definisi
A Tanpa iskemik

B Iskemik tanpa gangrene

C Partial gangrene
D Complete foot gangrene

II.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe


angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat
obstruksi, dan status vaskuler.2

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas


karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa
hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.2

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila


sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P,
yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi
sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine,
yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau
geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri
saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus).2

a. Pemeriksaan Fisik

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena
berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk
mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi,
menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi
vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan
pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya
pulsasi arteri tungkai dan pedis.5
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau,
bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada
ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit
hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar
kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia
bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk
ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau
kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat
membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,
tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di
permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit:
37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 5

Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya


ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris,
pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen
merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk
mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami
gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak normal apabila pasien
tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan
pemeriksaan monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di
antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. 5

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada


sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga
mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. 5

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler


pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri
femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan
kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada
umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal,
perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan
claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan
karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi
pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering
didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba
pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya. 5

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk


mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat
murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai
marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita
mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya
tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti
stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama
atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial).
Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi
penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi
tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah
>0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi
vaskuler sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.5

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri
kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan
lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien
dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena
prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat
dan latihan. 5

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis


secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan
CBC (Complete BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar,
elektrolit. 5

Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan


non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension
(TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti;
digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA)
atau computed tomography angoigraphy (CTA). 5

Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih


diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka
pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan.
Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA.
Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan
terapi. 5

Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk


mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran
destruksi tulang dan osteolitik. 5

II.8 Gambaran Klinis Kaki Diabetik

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7

II.8.1 Gambaran neuropatik

- gangguan sensorik
- perubahan trofik kulit
- ulkus plantar
- atropati degeneratif (sendi Charcot)
- pulsasi sering teraba
- sepsis (bakteri/jamur)

II.8.2 Gambaran iskemia

- nyeri saat istirahat


- ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
- riwayat klaudikasio intermiten
- pulsasi tidak teraba
- sepsis ( bakteri/jamur)

Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik 5

Iskemia Neuropati

Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri

Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati

Inspeksi Tergantung rubor Lenngkung tinggi

Perubahan Tropik Kuku-kuku jari kaki

Tak ada perubahan tropic

Palpasi Dingin Hangat

Tak teraba nadi Nadi teraba

Ulserasi Nyeri Tak nyeri

Tumit dan jari kaki Plantar

5
Tabel 4. Stadium dari Fontaine
Stadium Gejala dan Tanda Klinis

I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat

II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

IIa Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m

IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m

III Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)

IV Ulkus / gangrene

II.9 Penatalaksanaan

Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu pengendalian
diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan kaki.2

II.9.1 Umum
 Istirahat

Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes.
Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan
fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada
luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga
penyembuhan menjadi semakin sulit.

 Pengendalian Diabetes (dengan insulin)


Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan
manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan
pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan
infeksi kronis.
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan
terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya
gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik,
diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit
dihambat.
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah
pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan
jasmani.Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran
pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-kan dengan langkah
berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis.
Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap
merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun
sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes dengan
ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir.Perencanaan
makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal,
yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b).Tinggi karbohidrat,
tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus
dapat berupa ;
Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing

 Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah
berarti pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan.Biakan kuman
mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai.Dari
pengalaman, hampir setiap infeksi menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah
satu penelitian di New England Deaconess Hospital selalu ditemukan 3 kelompok
kuman, yaitu: gram positif coccus, gram negatif coccus dan kelompok anaerob.
Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis
kuman gram negatif.Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif
Proteus, Enterococcus, dan Pseudomonas, prognosis umumnya buruk.Gas gangren
harus dicurigai sebagai tanda adanya infeksi oleh kuman anaerob.Oleh karena
infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk, pengobatan antibiotik
sebaiknya segera dimulai.Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan
antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena.Dua
kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida,
ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.

II.9.2 Khusus (pengendalian kaki)

A. Strategi pencegahan2

Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap


terjadinya luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan
kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.

Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu,


hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak.Sepatu atau sandal
dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan
jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki.

Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya


memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat
memperlihatkan adanya luka dengan mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah
kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya
kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar.

Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta


penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang
untuk kontrol.

Gambar 7.Jenis alas kaki yang direkomendasikan

Pencegahan kaki diabetik, yaitu :7

a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga


menuntut perhatian penuh.
b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering
setiap kali mandi.
c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan
menggunakan cermin.
d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j. Kuku dipotong secara lurus.
k. Berhenti merokok.
B. Penanganan Ulkus 2

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat
dengan baik.Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian
membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering
diikuti oleh infeksi sekunder.

Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;

 Tingkat 0 :

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan
pelengkap alas kaki yang dianjurkan.Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus
dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang
menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan
pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang
yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.

 Tingkat I :

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,


perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
 Tingkat II :

Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur,


perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

 Tingkat III :

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi


sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang
sesuai dengan kultur.

 Tingkat IV :

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau


amputasi seluruh kaki.

Debridemen

Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak


mungkin jaringan nekrotik.Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi
juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik.Setelah
dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali)
atau larutan Neomisin 1%.Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah.Pada
luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya
jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah
kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia.1

Amputasi

Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh


karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya
hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak
mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki,
transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut.Hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana
sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.1

II.10 Perawatan Kaki Diabetik

Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari


pertolongan dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek.Pencegahan jauh lebih
baik daripada pengobatan.Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita
untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di
samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan cara tersebut kemungkinan masuk
rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari beberapa penelitian klinik
ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit dalam maupun
klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan
pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa
perhatian penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan


pencegahan, baik oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu
memperhatikan:
1. Bentuk kaki

Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita


dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai
rasa sakit.Charcot joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan
pemeriksaan radiologis, diagnosis dapat ditegakkan.

2. Kulit kaki / kuku

Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang


sempit sering mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi
sumber gangren.Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.
3. Keadaan sepatu

Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4. Palpasi nadi kaki

Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis


posterior.Pemakaian Doppler Ultrasound recorder sangat banyak membantu
menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Bagi penderita usia lanjut
dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.

5. Palpasi suhu kaki

Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki
betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.

6. Status sensorik-motorik kaki

Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah


dilakukan.Tes vibrasi kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan
secara rutin. Agaknya tidaklah terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes
perlu diberikan pendidikan/informasi yang berkaitan dengan terjadinya kaki
diabetes

Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah :

1) Periksalah kaki anda setiap hari. Telitilah kelainan yang terjadi misalnya
lecet oleh karena sepatu, infeksi pada kaki/kuku.
2) Khusus pada kuku agar harus dipotong pendek. Potonglah kuku secara garis
lurus agar tidak memberi luka pada sudut kuku.
3) Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan. Ada baiknya bila
setelah dikeringkan digosok dengan bahan berminyak seperti minyak krim
(cream oil) agar kaki tidak terlalu kering. Jangan sekali-kali merendamkan
kaki pada air hangat/panas, sebab perubahan-perubahan temperatur dapat
menambah beban metabolisme jaringan kaki.
4) Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip. Khususnya wanita;
jangan gunakan sepatu tinggi.
5) Gantilah kaos kaki setiap hari. Jangan mempergunakan kaos kaki yang
terlalu ketat/elastik, sebaiknya kaos kaki wool. Khusus pada wanita
dianjurkan untuk tidak memakai stocking.

II.11 Prognosis

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan


amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita
meninggal.2

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua
usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang
serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya
infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis
atau paramedis.