LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PENYAKIT CVA INFARK

oleh :
Kun Subekti Purwandani
172310101142

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PENYAKIT CVA INFARK

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Aplikasi Klinis Keperawatan

Dosen pembimbing:
Ns. Mulia Hakam, S.Kep., M.Kep. Sp.Kep.MB

oleh :
Kun Subekti Purwandani
172310101142

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Mata Kuliah Aplikasi Klinis Keperawatan dengan Judul

“Konsep Dasar Penyakit CVA Infark”

yang disusun oleh:

Kun Subekti Purwandani

172310101142

Telah disetujui untuk diseminarkan dan dikumpulkan pada:

Hari/tanggal: Senin,13 Januari 2020
Laporan Pendahuluan ini disusun dengan pemikiran sendiri, bukan hasil jiplakan atau reproduksi
ulang Laporan Pendahuluan yang telah ada.

Mengetahui,
Kepala Ruangan/CI (Clinical Instructor) Dosen Pembimbing

( ) Ns. Mulia Hakam, M.Kep., Sp.Kep., MB.

NIP. NIP. 19810319 201404 1 001

Menyetujui,
Dosen Penanggung Jawab Mata Kuliah

Ns. Jon Hafan S, M.Kep., Sp.Kep.MB

NIP. 198401022015041002
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, puji
syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan Rahmat, Hidayah, dan
Inayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Pendahuluan yang
berjudul “Konsep Dasar Penyakit Vertigo”.
Dalam penulisan Laporan Pendahuluan ini, telah mendapat banyak bantuan dari banyak
pihak. Saya menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat:
1. Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp. Kep. MB sebagai PJMK Keperawatan Medikal
2. Ketua Ruangan atau CI (Clinical Instruction) Paviliun Teratai RSU Dr. H. Koesnadi
3. Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB sebagai Dosen Pembimbing
4. Seluruh rekan kelas C angkatan 2017
Namun tidak lepas dari semua itu, saya menyadari sepenuhnya bahwa masih terdapat
kekurangan baik dari segi penyusunan bahasa dan aspek lainnya. saya menyadari bahwa dalam
pembuatan Laporan Pendahuluan ini masih jauh dari kata “sempurna” untuk itu saya sebagai
penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun. Penyusun berharap semoga
Laporan Pendahuluan ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan bagi saya sebagai
penulis pada khususnya.

Bondowoso, 13 Januari 2020

Penulis
 BAB I
KONSEP TEORI
1.1. Anatomi dan Fisiologi

Keseimbangan Tubuh Vestibulum memonitor pergerakan dan posisi kepala dengan

mendeteksi akselerasi linier dan angular. Bagian vestibular dari labirin terdiri dari tiga
kanal semisirkular, yakni kanal anterior, kanal posterior, dan kanal horizontal. Setiap
kanal semisirkular terisi oleh endolimfe dan pada bagian dasarnya terdapat
penggelembungan yang disebut ampula. Di dalam ampula terdapat kupula, suatu masa
gelatin yang memiliki densitas yang sama dengan endolimfe, dan melekat pada sel
rambut. Labirin terdiri dari dua struktur otolit, yaitu utrikulus dan sakulus yang
mendeteksi akselerasi linear, termasuk deteksi terhadap gravitasi. Organ reseptornya
adalah makula. Makula utrikulus terletak pada dasar utrikulus kira-kira dibidang kanalis
semisirkularis horizontal. Makulus sakulus terletak di dinding medial sakulus dan
terutama terketak di bidang vertikal. Pada setiap macula terdapat sel rambut yang
mengandung endapan kalsium yang disebut otolith (otokonia). Makula pada utrikulus
diperkirakan sebagai sumber dari partikel kalsium yang menyebabkan BPPV
(Purnamasari, 2013).
1.2. Definisi
CVA (Cerebro Vascular Accident) adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan
tibatiba, berlangsung lebih dari 24 jam, dan disebabkan oleh penyakit serebrovascular.
CVA terjadi pada saat terdapat gangguan aliran darah ke bagian otak. Aliran darah
terganggu karena adanya sumbatan pembuluh darah, karena trombus atau embolus, atau
ruptur pembuluh darah (Setyowati, 2018). Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik
dan hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan
 aliran darah baik itu sumbatan kerena trombosis (penggumpalan darah) atau embolik
(pecahan gumpalan darah/udara/benda asing yang berada dalam pembuluh darah
sehingga dapat menyumbat pembuluh darah di otak) ke bagian otak.(Joyce M.Black &
Jane Hokanson Hawks, 2014)
1.3 Epidemiologi
Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2015, kematian akibat CVA sebesar
75% di seluruh dunia disebabkan oleh darah tinggi. Menurut hasil Riskesdas2018, jumlah
penderita CVA di indonesia berdasarkan diagnosa tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan
sebesar 10,9%. Berdasarkan Nakes tahun 2015 Jawa Timur memiliki estimasi jumlah
penderita sebanyak 1.800 orang. Berdasarkan data dari rekam medis pada tahun 2018
bulan April terdapat 65 pasien, bulan Mei terdapat 62 pasien dan pada bulan Juli 56
pasien. Hasil studi pendahuluan pada tanggal 08 November 2018 dengan observasi
diruang wali songo terdapat 1 pasien CVA dan mengalami hambatan mobilitas fisik
(Diantika,2019).
Pada prevelensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per
mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevelensi
stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi utara (10,8%), di ikuti
Yogyakarta (10,3%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9.7 per mil.
Sedangkan Sumatra Barat 7,4 per mil. Prevelensi stroke berdasarkaan diagnosis Nakes
dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), di Yogyakarta (16,9%),
Sulawesi Tengah (16,6%), di ikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. (Riskesdes, 2013)
Jumlah penderita stroke di Indonesia berdasarkan Nakes tahun 2013 diperkirakan
sebanyak 1.236.825 orang (7,0%), sedangkan berdasarkan diagnosis Nakes/gejala
diperkirakan sebanyak12,1% atau 2.137.941 orang (Lestari, 2018).
1.4 Etiologi
Penyebab CVA Infark adalah pecahnya pembuluh darah di otak atau terjadinya trombosis
dan emboli. Gumpalan darah akan masuk ke aliran darah sebagai akibat dari penyakit lain
atau karena adanya bagian otak yang cedera dan menyumbat arteri otak. akhirnya fungsi
otak terhenti dan terjadi penurunan fungsi otak (Batticaca, 2008).
 Stroke jenis ini paling sering disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis
intrakranial. Menurut Brunner & Suddarth (2014), terjadinya emboli disebabkan oleh
beberapa faktor diantaranya:
1. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari
“plaque athersclerotique” yang ber-ulserasi atau dari trombus yang melekat pada
intim arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2. Embolisasi akibat gangguan sistemik seperti embolia septik (dari abses paru atau
bronkiektasis), metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru, embolisasi lemak dan
udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
3. Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right- sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural
(seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan
atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard
dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark
miokard.
1.5 Klasifikasi

Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :

a. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas
dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam
sampe beberpa hari
 d. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa
jam sampai bbrapa hari
e. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi
menjadi:
a. Stroke trombotik
yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna
secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada
waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun
atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam,
kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu
dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.
b. Stroke embolik
yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya
berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat
cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada
organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau
bulan
1.6 Patofisiologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (semakin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vascular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan
 faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak arterosklerosis atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Oklusi pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan odema dan nekrosis
diikuti trombisis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat
luas akan menyebabkan kematian. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac
arrest.

1.7 Manifestasi Klinis

Tanda gejala yang muncul pada penderita cva infrak menurut Lestari (2018) :
 1. Kesulitan bicara,
2. Kesulitan berjalan,
3. Kelemahan otot wajah,
4. Gangguan penglihatan,
5. Gangguan pada proses berfikir
6. Hilangnya kontrol terhadap gerakan motorik
7. Disfungsi motorik seperti hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh) atau
hemiparesis (kelemahan yang terjadi pada satu sisi tubuh).
1.8 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
Mencakup pemerisaan darah rutin, gula darah, urine rutin,cairan serebrospinal,
AGD, biokimia darah, elektrolit.
 Angiografi srebral
Pemeriksaan ini bertujuan untuk membantu menentukan penyebab strokw secara
spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
 CT-SCAN
Bertujuan untuk mengetahui adanya tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli
serebral, dan tekanan intracranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya pedarahan subarachnoid dan perdarahan
intracranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus thrombosis disertai
inflamasi.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Bertujuan untuk menunjukkan infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
 Ultrasonografi Doppler (USG Doppler)
Untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis alirah
darah atau timbulnya plak dan arteriosclerosis.
 Elektroensefalogram (EEG)
Untuk mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah
lesi yang spesifik.
 Sinar tengkorak
 Untuk menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan
dari massa yang meluas.
1.9 Penatalaksanaan Farmakologi
1. Konservatif.
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b. Mencegah peningkatan TIK.
 Antihipertensi.
 Deuritika.
 Vasodilator perifer.
 Antikoagulan.
 Diazepam bila kejang.
 Anti tukak misal cimetidine.
 Kortikosteroid pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan
mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
 Manitol : mengurangi edema otak.
2. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan
kehidupan klien.
3. Pada fase sub akut atau pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
 Terapi wicara.
 Terapi fisik.
 Stoking anti embolisme.
1.10 Penatalaksanaan Non Farmakologi
1. Endarterektomi
Pembedahan untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah dan dilakukan
dengan mengeluarkan embolus (benda asing) dan thrombus (bekuan darah).
2. Edukasi Pasien: edukasi pasien meliputi penjelasan mengenai penyakit stroke
iskemik terhadap pasien, bagaimana perjalanan penyakitnya dan kondisi pasien
saat ini
3. Rehabilitasi /ROM
 Waktu yang dirasa tepat untuk segera memulai terapi pasca stroke adalah 24-48
jam setelah serangan, asalkan kondisi penderitanya sudah stabil. Dalam periode
tersebut, penyedia layanan kesehatan akan membantu pasien terapi pasca stroke
bergerak di tempat tidur. Fungsinya adalah memperkuat anggota gerak tubuh
pasien, sehingga membantu pasien stroke untuk mampu merawat diri sendiri dan
kembali melakukan aktivitas secara mandiri. Untuk mencegah peningkatan TIK,
dengan meninggikan kepala 30- 45 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason. Pasien di tempatkan pada posisi
lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai
tekanan vena serebral berkurang.
1.11 Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit
pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi
jaringan.
2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
penurunan vesikositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau
hipotensi ekstrem perlu perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral dapat terja di setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah keotak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
 BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data dari sumber primer
(klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan) kemudian data dianalisis
sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan.
a. Identitas klien
Identitas klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor registrasi, tanggal masuk
rumah sakit, dan diagnosa medis
b. Riwayat Kesehatan yang terdiri dari :
 Diagnosa Medik
Sesuai diagnosa yang ditegakkan oleh dokter dengan penjelasan dari singkatan-
singkatan atau istilah medis terkait Stroke Iskemik.
 Keluhan Utama
Merupakan keluhan paling mengganggu yang dirasakan klien sehingga klien
datang ke rumah sakit. Keluhan utama yang dialami oleh penderita Stroke Iskemik
adalah sakit kepala.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
 Merupakan kronologis peristiwa terkait penyakit klien yang sekarang dialami
sejak klien mengalami keluhan pertama kalinya sampai klien memutuskan ke
rumah sakit. Kronologis kejadian yang harus diceritakan meliputi waktu kejadian,
cara/proses, tempat, suasana, manifestasi klinis, riwayat pengobatan, persepsi
tentang penyebab dan penyakit. Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan
kejang sampai tak sadarkan diri, kelumpuhan separuh badan dan gangguan fungsi
otak.
 Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya. Biasanya pada klien ini
mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemi, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin dan kegemukan/obesitas.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji ada atau tidaknya keluarga yang menderita penyakit yang sama. Biasanya ada
anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi,
Diabetes Melitus, penyakit jantung.
c. Pengkajian pola fungsi kesehatan
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mendeskripsikan bagaimana pola kesehatan dan kesejahteraan klien. Pada
saat klien sakit, klien mudah bekerja sama untuk proses penyembuhan.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Berisi tentang pola makan klien, berat badan, intake dan output makanan. Pada
klien Stroke Iskemik biasanya mengalami penurunan asupan.
3. Pola eliminasi
Berisi tentang karakteristik urin dan feses yang dikeluarkan. Karakteristik
tersebut meliputi frekuensi, jumlah, warna, bau, berat jenis. Pada klien Stroke
Iskemik jarang terjadi gangguan eliminasi baik BAK maupun BAB
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien dengan Stroke Iskemik kondisi pasien lemah.
5. Pola istirahat dan tidur
Klien dengan Stroke Iskemik kemungkinan kecil untuk terganggu pada saat tidur.
 6. Pola persepsi sensor dan kognitif
Saat pengkajian berlangsung klien mengalami penurunan kesadaran dan sulit
diajak komunikasi.
7. Pola persepsi diri
Menjelaskan tentang gambaran diri, harga diri, ideal diri, dan peran masing-
masing individu. Pada klien dengan Stroke Iskemik terjadi gangguan pada pola
persepsi.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien dengan Stroke Iskemik tidak mengalami gangguan pada seksualitas dan
reproduksi.
9. Pola peran dan hubungan
Klien dengan Stroke Iskemik tidak mengalami gangguan pada pola peran dan
hubungan.
10. Pola manajemen koping dan stress
Manajemen koping setiap individu berbeda-beda tergantung dari berbagai faktor.
Pada klien dengan Stroke Iskemik mengalami gangguan pada pola manajemen
koping danstres .
11. Sistem nilai dan kepercayaan
Sistem nilai dan kepercayaan pada penderita Stroke Iskemik ini berkaitan dengan
klien percaya bahwa ia dapat sembuh dan ia mampu melakukan semua tindakan
untuk kesembuhan dirinya meskipun terjadi perubahan dari sebelumnya.
b. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pada klien dengan Stroke Iskemik, klien tampak lemah dan tingkat kesadaran
composmentis.
2. Pemeriksaan TTV
Pada klien dengan Stroke Iskemik juga sama dengan klien lainnya
pemeriksaan TTV meliputi pemeriksaan nadi, tekanan darah, pola
pernapasan, dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan Head to Toe
4. Kepala
 Inspeksi : simetris, rambut putih, kulit kepala bersih.
Palpasi : tidak ada massa
5. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor +/+,
2mm/2mm
Palpasi : tidak ada masalah
6. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada secret, fungsi penciuman baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Mulut & lidah
Inspeksi : mulut asimetris dextra, lidah merah, mukosa lembab
Palpasi : tidak ada masalah
8. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
9. Thorax/ paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (+), tidak ada jejas.
Palpasi : fremitus simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada massa.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Jantung
Inspeksi : cekung (-), cembung (-)
Palpasi : ictus cordis di ICS V
Perkusi : batas jantung
Atas : ICS II, linea sternalis kanan dan kiri
Pinggang : ICS III, linea sternalis kiri
Bawah : ICS V, MCL linea kiri
Auskultasi : heart rate regular, bising (-), gallop (-)
11. Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi abdomen (-), tidak ada jejas.
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),splenomegali (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 8x/i, (normal= 6-12x/i)
12. Muskuloskeletal
Kekuatan otot : 5555 1111
5555 1111
c. Pemeriksaan Sistem Neurologis
1. Tingkat Kesadaran
2. Pemeriksaan Nervus Cranialis
3. Menilai Kekuatan Otot
4. Pemeriksaan Reflek
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d interupsi aliran darah otak
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan neuromuscular : hemiparise
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan neuromuscular
4. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler
5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan

A. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri b.d stress dan ketegangan, iritasi tekanan syaraf
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
1) Klien menegungkapkan rasa nyeri berkurang
2) Tanda-tanda vital normal
3) Pasien tampang tenang dan rileks

Intervensi Rasional
1. Pantau tanda-tanda vital, intensitas atau 1. Mengenal dan memudahkan dalam
skala nyeri melakukan tindakan keperawatan
2. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur 2. Istirahat dapat mnegurangi intensitas
 nyeri
3. Atur posisi pasien sneyaman mungkin 3. Posisi yang tepat dapat mengurangi
penekanan dan mencegah
ketegangan otot serta mengurangi
nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi dan napas 4. Relaksasi mengurangi ketegangan
dalam dan membuat lebih nyaman.

5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik 5. Analgetik berguna unutuk

menguragi nyeri sehingga pasien
menjadi lebih nyaman.

2. Resiko jatuh b.d kerusakan keseimbangan (N. VIII)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah risiko
jatuh dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat mempertahankan keseimbangan tubuhnya
2) Klien dapat mengantisipasi resiko terjadinya jatuh

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat energi yang dimiliki klien 1. Energi yang besar dapat memberikan
keseimbangan pada tubuh saat
istirahat
2. Berikan terapi ringan untuk 2. Salah satu terapi ringan adalah
mempertahankan kesimbangan menggerakan bola mata, jika sudah
terbiasa dilakukan, pusing akan
berkurang.
3. Ajarkan penggunaan alat-alat 3. Mengantisipasi dan meminimalkan
alternatif dan atau alat-alat bantu resiko jatuh.
untuk aktivitas klien.
4. Berikan pengobatan nyeri (pusing) 4. Nyeri yang berkurang dapat
 sebelum aktivitas meminimalisasi terjadinya jatuh.

3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah
intoleransi aktivitas dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Meyadari keterbatasan energi
2) Klien dapat termotivasi dalam melakukan aktivitas
3) Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
4) Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas
Intervensi Rasional
8. Kaji respon emosi, sosial, dan 5. Respon emosi, sosial, dan spiritual
spiritual terhadap aktivitas. mempengaruhi kehendak klien dalam
melakukan aktivitas
9. Berikan motivasi pada klien 6. Klien dapat bersemangat untuk melakukan
untuk melakukan aktivitas aktivitas
10. Ajarkan tentang pengaturan 7. Energi yang tidak stabil dapat
aktivitas dan teknik manajemen menghambat dalam melakukan aktivitas,
waktu untuk mencegah sehingga perlu dilakukan manajemen
kelelahan. waktu
4. Kolaborasi dengan ahli terapi 4. Terapi okupasi dapat menentukan
okupasi tindakan alternatif dalam melakukan aktivitas.

4. Resiko kurang nutrisi b.d tidak adekuatnya input makanan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maslah kurang
nutrisi dapat sedikit teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Klien tidak merasa mual muntah
2) Nafsu makan meningkat
3) Berat badan stabil atau bertahan
 Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan makan yang 1. Kebiasaan makan yang disukai dapat
disukai klien meningkatkan nafsu makan
2. Pantau input dan output pada 2. Untuk memantau status nutrisi pada
klien klien
3. Ajarkan untuk makan sedikit tapi 3. Mempertahankan status nutisi pada
sering klien agar dapat meningkat atau stabil.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Ahli gizi dapat menentukan makanan
yang tepat untuk meningkatkan kebutuhan
nutrisi pada klien.

5. Koping individu tidak efektif b.d metode koping tidak adekuat

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah koping
individu tidak efektif dapat teratsi.
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan pendengaran
2) Klien dapat mengatasi dengan tindakan mandiri
Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mengetahui batas maksimal
mempertahankan keadekuatan kemampuan pendengaran klien
pendengaran
2. Berikan motivasi dalam 2. Klien tidak mengalami depresi akibat
menerima keadaan fisiknya keadaan fisiknya
3. Ajarkan cara mengatasi masalah 3. Pusing yang terjadi dapat
pendengaran akibat pusing yang memunculkan tinnitus
diderita
4. Kolaborasi pemberian 4. Obat untuk mengatasi tinitus.
antidepresan sedatif, neurotonik,
atau transquilizer serta vitamin
dan mineral.