NIK (Sesuai di KTP) : 3x4 Tempat & Tanggal Lahir : Nomor STB/NIM : Fakultas : Jurusan : Jenis Kelamin : Agama : Daerah Asal a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota : d. Provinsi : Alamat Sekarang a. Jalan : b. RT/RW : c. Desa/Kelurahan : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Provinsi : Nomor Telepon/HP : Email : Nama Lengkap Orang Tua Bapak : Ibu : Pekerjaan Orang tua Bapak : Ibu : Alamat Orang tua : a. Jalan : b. RT/RW : c. Desa/Kelurahan : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Provinsi : Nomor Telepon/HP Orang tua :