Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Muhammad Sihab, SKM.
2. N.I.P : 19821202 200604 1 009
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk.1 / III b.
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Manjalling / 2 Desember 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Tanetea Desa Bontosunggu Kec. Bajeng
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : SK Bupati Gowa No. 823/1430/BKPSDM

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.990.000
(Digaji berdasarkan PP no. 30 Tahun 2015)
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Nutrisionist Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk.1 / III b.
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 06 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 11 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 11 Juni 2019

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Muhammad Sihab, AMG.)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19821202 200604 1 009

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II.
- dpk. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II.
- dpb. = diperbantukan : dpk. = Dipekerjakan.
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

II. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. N.I.P : 19821202 200604 1 009
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda / III a
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Manjalling / 2 Desember 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Tanetea Desa Bontosunggu Kec. Bajeng
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : SK Bupati Gowa No. 823/479/BKDD

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.696.200
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Nutrisionist Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda / III a.
17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 06 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, Januari 2017

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Muhammad Sihab, AMG.)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19821202 200604 1 009
 ` Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

III. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. N.I.P : 19821202 200604 1 009
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur Tk. 1 / II d.
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2010
5. Tempat/Tanggal Lahir : Manjalling / 2 Desember 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Tanetea Desa Bontosunggu Kec. Bajeng
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : SK Bupati Gowa No. 823/090/BKDD

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.713.700
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Pelaksana Gizi
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Pengatur Tk.1 / II.d
17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Muhammad Sihab, AMG.)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19821202 200604 1 009
 ` Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :

3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. T.m.t. Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) :

13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Strukturil/Fungs. :
15. Jumlah Keluarga tergantung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino,

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip :
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47
SUNGGUMINASA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA
I.II. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SALMAWATI, S.ST
2. N.I.P : 19710521 199302 2 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk I / III.d
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Malakaji / 21 Mei 1971
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Mappaodang Komp. Perwira Blok D45/95
Makassar

9. T.M.T. Capeg : 1 februari 1993

10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 Gaji pokok Rp.3.565.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung :-
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Tk I / III.d

17. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 2 Bulan

18. Masa kerja Keseluruhan : 22 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Malino, 14 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( MUH. ARIFUDDIN, SKM ) ( Salmawati, S.ST )

NIP. 19650512 198803 1 025 NIP : 19710521 199302 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
 - dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II.
- dpk. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II.
- dpb. = diperbantukan : dpk. = Dipekerjakan.

Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Damaris
2. N.I.P : 19710604 201410 2 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Juru I/c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) 01 Oktober 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Malino/ 04 Juni 1971
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : KRISTEN/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Bahari no 79
RT.003 / RW. 002
KELURAHAN Malino
KECAMATAN Tinggimoncong
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01-10-2014
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.1.630.480,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.709.200
14. Jabatan Strukturil/Fungs. :
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Juru I/c
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 9 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 16 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( DAMARIS)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 197106042014102001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Aspar, S.Kep,Ns
2. N.I.P : 19680703 199003 1 010
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina/IV.a
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Gowa / 03 Juli 1968
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Lombasang
RT.001 / RW. B
KELURAHAN Bulutana
KECAMATAN Tinggimoncong
KOTA Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1990
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.3.953.600,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.475.500
II.
1. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat Madya
2. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
3. S.K. Terakhir yang dimiliki : Pembina/IV.a
4. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan
5. Masa kerja Keseluruhan : 25 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) Aspar, S.Kep,Ns

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19680703 199003 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Iin Angraeni Katili S.Kom
2. N.I.P : 19791229 201407 2 002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda III/a
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 juli 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Malino/29-12-1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. S.Dg.Jarung No. 244
RT.003 / RW. 001
KELURAHAN Malino
KECAMATAN Tinggimoncong
Kab.Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01-07-2014
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.294.960,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.700.600,-
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Administrator Kesehatan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda III/a
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 06 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 10 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Iin Angraeni Katili S.Kom)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19791229 201407 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Muhlis, SKM
2. N.I.P : 19641217 198603 1 008
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk I/ III.d
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ogotua / 17 Desember 1964
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Yusuf Bouty
BTN Mutiara Permai Blok D1/17 Sungguminasa
KELURAHAN Paccinongang
KECAMATAN somba opu
KAB.Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1986
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.4.35.800,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp.4.628.000
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Tk I / III.d
17. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 07 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 29 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( M u h l i s, SKM )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19861217 198603 1 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
: PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
II.
III. NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA
IV. ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO.47
V.
VI. INSTANSI INDUK*)

1. Nama Lengkap : Sukirawati MT, SKM

2. N.I.P : 19750619 199403 2 003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/ III.c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bakabori 19 juni 1975
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Pattalasang Desa Majnnang
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 1994
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 3.128.200

13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata/ III.c
17. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 07 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 20 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 09 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Sukirawati MT, SKM )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19750619 199403 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
: PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
II. PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
III.
IV. NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA
V. ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO.47
VI.
VII. INSTANSI INDUK*)

1. Nama Lengkap : dr. Lukmansyah

2. N.I.P : 19830821 200901 1 003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/ III.c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1 April 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sungguminas, 21 Agustus 1983
6. Jenis Kelamin : Laki – Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Tinggimae no 8 Sungguminasa
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2009
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2016 G. Pokok Rp 2.378.300

13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Dokter muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 9 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 6 Tahun - Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 8 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( dr. Lukmansyah )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19830821 200901 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
Nama Lengkap : Sulaeman,S.Kep. Ns
1. N.I.P : 19710503 199103 1 005
2. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata TKI/IIId
3. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2013
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tonnrokombang,03 Maret 1971
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
7. Alamat Lengkap : Jln Sultan Hasnuddin Malino

8. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1991

9. Jenis Kepegawaian
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

10. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

11. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp.
12. Besarnya Penghasilan : Rp.
13. Jabatan Strukturil/Fungs. : perawat penyelia
14. Jumlah Keluarga tertanggung : - Orang
15. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata TKI /IIId
16. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 01 Bulan
17. Masa kerja Keseluruhan : 24 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 16 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Sulaeman,S.KepN)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19710503 199103 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
: PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
II. PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

III. NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

IV. ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO.47

V. INSTANSI INDUK*)

1. Nama Lengkap : Mariati, Amd Keb

2. N.I.P : 19750815 200801023
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pegatur Tk I /II.d
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Lombasang, 15 agustus 1975
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Lombasang RT.I RW I Kelurahan Bulutana
9. T.M.T. Capeg : 1 Januari 2008
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp2.586.700

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.632.800
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Pegatur Tk I /II.d
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) (Mariati, Amd Keb )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19750815 200801023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
: PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I.DATA PEGAWAI :
II.PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
III.NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA
IV. ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO.47
V. INSTANSI INDUK*)

1. Nama Lengkap : Muh. Arifuddin, SKM

2. N.I.P : 19650512 198803 1 025
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata /III.c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1April 2012
5. Tempat/Tanggal Lahir : Katangka/12 Mei 1965
6. Jenis Kelamin : Laki – laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : BTN Sukma Bumi Gowa Permai
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 1988
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp, 3.626.200

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.753.800
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Pelaksana Kesehatan Masyarakat
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata /III.c
17. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 01 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Sekertaris Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

( Drs. Armin,A.S.M.AP ) (Muh. Arifuddin, SKM )

Nip. 19630109,198402 1 002 Nip : 19650512 198803 1 025
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
: PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
II. PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

III. NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

IV. ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO.47

V. INSTANSI INDUK*)

1. Nama Lengkap : ST. Salma, AMKG

2. N.I.P : 19681231 19903 2 026
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk I /III.d
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1April 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Lebong Tahun 1968
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Saluttowa, Desa Parigi Kec. Tinggimoncong
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 1990
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp, 3.793.100

13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.976.600
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat Gigi
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Tk I /III.d
17. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 01 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) (ST. Salma, AMKG )

 Nip. 19650512 198803 1 025 Nip 19681231 19903 2 026

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Nurhikmah,AMK
2. N.I.P : 19880309 200901 2 003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata muda / III.a
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sungguminasa, 09 maret 1988
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Tanetea,Desa Bontosunggu, Kec. Bajeng
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2009
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.507.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2. 561.800
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat pelaksana lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata muda / III.a
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 09 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Nurhikmah,AMK.)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19880309 200901 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Amelia Ramita Sari, AMK
2. N.I.P : 19860313 200901 2 010
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata muda / III.a
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pare – Pare 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Malino, Aspol Batang Kaluku Blok G/8
Sungguminasa
Kab. Gowa
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2009
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12.Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2507.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.972.200
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda / III.a
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 09 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Amelia Ramita Sari, AMK.)

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19860313 200901 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Sukirawati MT, SKM
2. N.I.P : 19750619 199403 2 003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/ III.c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bakabori 19 juni 1975
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Pattalasang Desa Majnnang
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 1994
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 3 128.200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.540.600
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata/ III.c
17. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 07 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 20 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 09 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Sukirawati MT, SKM )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19750619 199403 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. T.m.t. Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan : islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap :
9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp

13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 09 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip :
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47
SUNGGUMINASA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA
I. I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SALMAWATI,S.ST
2. N.I.P : 19710521 199302 2 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata / III.C
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2012
5. Tempat/Tanggal Lahir : Malakaji / 21 Mei 1971
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :

9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP
11.
12. dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

13. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang

Tunggu/
Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

14. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 11 Tahun 2011

15. Besarnya Penghasilan : Rp.3.216.500,-
16. Jabatan Strukturil/Fungs. : Fungsional
17. Jumlah Keluarga tertanggung : -
18. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata / III.C

19. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00

Bulan
20. Masa kerja Keseluruhan : 14 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Malino,

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan
 ( MUH. ARIFUDDIN, SKM ) ( )
NIP. 19650512 198803 1 025 NIP :

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Marwa Umar Amd Keb
2. N.I.P : 19720706 199302 2004
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/III.d
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Malino 06 juli 1972
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Malino Jl. S.dg. Jarung no 255
9. T.M.T. Capeg : 01 Februari 1993
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp Rp 3.565.000

13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.429.800
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Bidan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III.d
17. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 2 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 22 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Marwa Umar Amd Keb )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19720706 199302 2004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Amelia Triwahyuningsih, S. Kep, Ns
2. N.I.P : 198604 12201 0012029
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk I/ III.b
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 01 oktober 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Gowa 12 april 1986
6. Jenis Kelamin : perempuan
7. Agama/Kebangsaan : islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : jl. S. Dg. Jarung no. 244. Malino
9. T.M.T. Capeg : 01 januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.724.400
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.129.700
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk I/ III.b
17. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 9 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 4 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2015

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) ( Amelia Triwahyuningsih, S. Kep, Ns )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 198604 122010012029
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.47

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Dedy Afandy Katili, AMK
2. N.I.P : 19830324 201407 1 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur /II.c
4. T.m.t. Golongan (Ruang) : 1 Juli 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Gowa, 24 M aret 19883
6. Jenis Kelamin : Laki- Laki
7. Agama/Kebangsaan : islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.S.Dg. Jarung no. 244 Malino
9. T.M.T. Capeg : 1 juli 2014
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II
/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/dpb inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain (swasta) / PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.
Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/ MPP/Pen.Uang Tunggu/

Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.0847.920
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.087.900
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Perawat
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Pengatur /II.c
17. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 06 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 13 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Malino, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tinggimoncong Pegawai yang bersangkutan

( Muh. Arifuddin, SKM ) (Dedy Afandy Katili, AMK )

Nip. 19650512 198803 1 025 Nip : 19830324 201407 1 001