MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN
NOMOR: 787/M-IND/XI/Z019

TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI ADMINISTRASINALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI
PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN ANGGARAN 2019

Menindaklanjuti Pengumuman Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor

731/M-IND/XI/2019 tanggal 8 November 2019 tentang Pelaksanaan Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Perindustrian Republik Indonesia Tahun
Anggaran 2019, dengan ini kami sampaikan pengumuman terkait pelaksanaan Seleksi
AdministrasiNalidasi Dokumen Administrasi sebagai berikut:

I. JADWAL SELEKSI ADMINISTRASIN ALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI

Seleksi AdministrasiNalidasi Dokumen Administrasi pada Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Perindustrian Republik Indonesia Tahun 2019
dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut:
HarilTanggal : Selasa - Sabtu, 26 - 30 November 2019
Waktu : Pukul 09.00 - 16.00 waktu setempat

II. KETENTUAN PELAKSANAAN SELEKSI ADMINISTRASI

Pelamar yang telah melakukan pendaftaran dan berhasil mencetak Kartu Pendaftaran
SSCN Tahun 2019 wajib melakukan Seleksi AdministrasiNalidasi Dokumen
Administrasi dengan ketentuan:
1. Pelamar datang langsung dan tidak diwakilkan pad a 16 (enam bel as) Lokasi
Pelaksanaan Seleksi AdminisrasiNalidasi Dokumen Administrasi CPNS
Kementerian Perindustrian Tahun 2019 sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.
2. Pelamar membawa dokumen persyaratan sesuai dengan formasi yang dilamar
dan disusun secara berurutan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II. Jika
diperlukan, panitia dapat meminta pelamar menunjukkan dokumen asli pada saat
melakukan verifikasi dokumen persyaratan yang merupakan bagian dari proses
seleksi administrasi.

1
 3. Pelamar harap memperhatikan jenis dan warna map sesuai dengan ketentuan
sebagaimana di Pengumuman.
4. Pelamar pada saat pelaksanaan Seleksi AdministrasiNalidasi Dokumen
Administrasi menggunakan pakaian formal bebas, rapi dan bersepatu.
5. Pelamar disabilitas dan/atau hamil harap melapor kepada panitia pada saat
melakukan pendaftaran di lokasi Seleksi AdministrasiNalidasi Dokumen
Administrasi.
6. Bagi pelamar yang tidak melaksanakan Seleksi AdministarsiNalidasi Dokumen
Administrasi, atau tidak dapat melengkapi dokumen administrasi sesuai dengan
persyaratan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur (Tidak Memenuhi Syarat).

III. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Panitia T/DAK MEMUNGUT B/AYA APAPUN dari pelamar terkait pelaksanaan
Seleksi CPNS Kementerian Perindustrian Tahun 2019.
2. Kelulusan pelamar adalah prestasi pelamar sendiri. Jika ada pihak-pihak yang

menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan
penipuan dan kepada para pelamar, keluarga dan pihak lain dilarang memberikan
sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang dalam peraturan perundang-undangan
terkait pelaksanaan seleksi CPNS Kementerian Perindustrian Tahun 2019, apabila
diketahui maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan
kelulusannya.
3. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya
pengumuman kelulusan akhir, diketahui terdapat dokumen atau keterangan
pelamar yang tidak sesuai/tidak benar, Panitia Seleksi dapat menggugurkan
kelulusan yang bersangkutan.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diperhatikan bagi semua pihak. Diharapkan
agar setiap Pelamar aktif mengikuti perkembangan informasi Seleksi CPNS Kementerian
Perindustrian Tahun 2019 melalui portal http://rekrutmen.kemenperin.go.id dan media
sosial resmi yang tercantum pada pengumuman.

Jakarta, 22 November 2019

<'
~~:J::WhIWJ SIGIT DWIWAHJONO

2
LAMPIRAN I

LOKASI PELAKSANAAN

SELEKSI ADMINISTRASI/VALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI

SELEKSI CPNS KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN TAHUN 2019

1. Jakarta : Politeknik APP Jakarta, Jl. Timbul No. 34, Cipedak, Jagakarsa, Jakarta
Selatan, Telp (021) 7867382, (021) 7867383, Fax. (021) 7271847.
2. Bogor : Politeknik AKA Bogor, Jl. Pangeran Sogiri No. 283 Tanah Baru, Bogor,
Telp. (0251) 8650351, Fax. (0251) 8650352.
3. Bandung : Politeknik STTT Bandung, Jl. Jakarta No. 31, Batununggal, Kota Bandung,
Telp. (022) 7272580, 7206215 Fax. (022) 7271694.
4. Yogyakarta : Politeknik ATK Yogyakarta, Jl. Prof. Dr. Wirjono Projodikoro, Glugo,
Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta, Telp. (0274) 383728-29, Fax.
(0274) 383727.
5. Semarang : Balai Besar Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri Semarang,
Jl. Kimangunsarkoro No. 6, Semarang, Telp. (024) 8316315; 8314312, Fax.
(024) 8414811.
6. Surabaya : Balai Diklat Industri Surabaya, Jl. Gayung Kebonsari Dalam No. 12, Gayungan
Surabaya, Telp. (031) 8292002, Fax. (031) 8292002.
7. Aceh : Sekolah Menengah Kejuruan – SMTI Banda Aceh, Jl. Tgk. Diblang No. 50, Kp
Mulia Kec. Kuta Alam - Banda Aceh, Telp. (0651) 8082603, Fax. (0651) 29982.
8. Medan : Balai Diklat Industri Medan, Jl. Medan – Tg. Morawa Km. 10 / Jl. Dame No. 32,
Timbang Deli - Medan, Telp/Fax (061) 7865857.
9. Padang : Politeknik ATI Padang, Jl. Bungo Pasang Tabing, Kota Padang, Telp. (0751)
7055053, Fax. (0751) 41152.
10. Palembang : Balai Riset dan Standardisasi Industri Palembang, Jl. Perindustrian II No. 12
Km. 9, Sukarami - Palembang, Telp/ Fax. (0711) 412482.
11. Lampung : Sekolah Menengah Kejuruan – SMTI Bandar Lampung, Jl. Jenderal Sudirman
No. 43-45, Rw Laut, Tj. Karang Timur, Bandar Lampung, Telp. (0721) 256738,
Fax. (0721) 253383.
12. Pontianak : Sekolah Menengah Kejuruan – SMTI Pontianak, Jl. Sulawesi Dalam No. 31
Pontianak, Telp. (0561) 766427, Fax. (0561) 732128.
13. Banjarbaru : Balai Riset dan Standardisasi Industri Banjarbaru, Jl. Panglima Batur Barat No.
2 Banjarbaru, Telp. (0511) 4772461; 4774861, Fax. (0511) 4772115.
14. Samarinda : Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda, Jl. MT. Haryono/Banggeris
No. 1 Samarinda, Telp. (0541) 7771364; 732274, Fax. (0541) 745431.
15. Makassar : Politeknik ATI Makassar, Jl. Sunu No. 220 Makasar; Telp. (0411) 449609;
449867, Fax. (0411) 449867.
16. Ambon : Balai Riset dan Standardisasi Industri Ambon, Jl. Kebon Cengkeh Atas Ambon,
Telp. (0911) 341897, Fax. (0911) 343785.
Lampiran II

KETENTUAN SELEKSI ADMINISTRASI/VALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI

SELEKSI CPNS KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN TAHUN 2019

Ketentuan dan persyaratan dokumen administrasi yang harus diserahkan oleh pelamar
kepada petugas validasi sebagai berikut (disusun secara beurutan dari atas ke bawah) :

I. PELAMAR FORMASI KHUSUS CUMLAUDE

1. Hasil cetak Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan Kartu Pendaftaran SSCASN 2019;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil. KTP / Surat Keterangan yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
3. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Fotokopi Ijazah yang menyatakan lulusan terbaik (dengan pujian/cumlaude) dan telah
dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat (Surat Keterangan Lulus tidak berlaku).
5. Fotokopi penyetaraan ijazah dan surat keterangan dari Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan yang menyatakan predikat kelulusannya setara “dengan pujian” / cumlaude
bagi pelamar lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri. Dokumen yang asli dibawa untuk
diperlihatkan;
6. Fotokopi Transkrip Nilai (IPK) yang menyatakan lulusan terbaik (dengan
pujian/cumlaude) dan telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat;
7. Surat Keterangan Akreditasi atau Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi Terakreditasi A dan
Program Studi Terakreditasi A pada saat kelulusan berdasarkan penetapan Badan
Akreditasi Nasional (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PT (tidak diperlukan jika
keterangan akreditasi sudah tercantum pada ijazah atau transkrip nilai);
8. Surat Pernyataan (sesuai format Lampiran III) diketik dan diberi materai Rp. 6.000, serta
ditandatangani bertinta hitam;
9. Fotokopi sertifikat TOEFL yang masih berlaku sampai dengan 31 Desember 2019 bagi
pelamar formasi Guru dan Dosen (Nilai TOEFL minimal 475) dan unit kerja Direktorat
Jenderal Ketahanan, Perwilayahan dan Akses Industri Internasional (Nilai TOEFL
minimal 500). Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
10. Fotokopi sertifikasi pendidik yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan bagi pelamar formasi guru yang linier (jika memiliki). Dokumen yang asli
dibawa hanya untuk diperlihatkan;
11. Persyaratan dokumen tersebut dimasukkan kedalam snelhecter map kertas warna
Kuning.

II. PELAMAR FORMASI KHUSUS DISABILITAS DAN FORMASI UMUM YANG DAPAT DIISI
PELAMAR DISABILITAS

1. Hasil cetak Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan Kartu Pendaftaran SSCASN 2019;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil. KTP / Surat Keterangan yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
3. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat (Surat Keterangan
Lulus tidak berlaku);
 5. Fotokopi dokumen penyetaraan ijazah dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
disertai dengan konversi IPK ke dalam skala 4 bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri.
Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
6. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat;
7. Surat Keterangan Akreditasi atau Bukti Akreditasi Program Studi dan/atau Perguruan
Tinggi berdasarkan penetapan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT)
dan/atau Pusdiknakes/LAM-PT pada saat kelulusan (tidak diperlukan jika keterangan
akreditasi sudah tercantum pada ijazah atau transkrip nilai);
8. Surat Pernyataan (sesuai format Lampiran III) diketik dan diberi materai Rp. 6.000, serta
ditandatangani bertinta hitam;
9. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
derajat disabilitas level 1 (disabilitas ringan) untuk jenis disabilitas kaki yang mampu
berjalan menggunakan alat bantu selain kursi roda (format sesuai Lampiran IV);
10. Persyaratan dokumen tersebut dimasukkan kedalam snelhecter map kertas warna
Kuning.

III. PELAMAR FORMASI PUTRA/PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT

1. Hasil cetak Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan Kartu Pendaftaran SSCASN 2019;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil. KTP / Surat Keterangan yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
3. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat (Surat Keterangan
Lulus tidak berlaku);
5. Fotokopi dokumen penyetaraan ijazah dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
disertai dengan konversi IPK ke dalam skala 4 bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri.
Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
6. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat;
7. Surat Keterangan Akreditasi atau Bukti Akreditasi Program Studi dan/atau Perguruan
Tinggi berdasarkan penetapan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT)
dan/atau Pusdiknakes/LAM-PT pada saat kelulusan (tidak diperlukan jika keterangan
akreditasi sudah tercantum pada ijazah atau transkrip nilai);
8. Surat Pernyataan (sesuai format Lampiran III) diketik dan diberi materai Rp. 6.000, serta
ditandatangani bertinta hitam;
9. Fotokopi Akta Kelahiran dan/atau Surat Keterangan Lahir yang diperkuat dengan Surat
Keterangan dari Kepala Desa/Lurah/Kepala Suku yang menunjukkan keturunan
Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak dan atau ibu asli
Papua/Papua Barat);
10. Persyaratan dokumen tersebut dimasukkan kedalam snelhecter map kertas warna
Kuning.

IV. PELAMAR FORMASI UMUM

1. Hasil cetak Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan Kartu Pendaftaran SSCASN 2019;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil. KTP / Surat Keterangan yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan
3. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat (Surat Keterangan
Lulus tidak berlaku);
5. Fotokopi dokumen penyetaraan ijazah dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
disertai dengan konversi IPK ke dalam skala 4 bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri.
Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
6. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Dekan atau yang sederajat;
7. Surat Keterangan Akreditasi atau Bukti Akreditasi Program Studi dan/atau Perguruan
Tinggi berdasarkan penetapan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT)
dan/atau Pusdiknakes/LAM-PT pada saat kelulusan (tidak diperlukan jika keterangan
akreditasi sudah tercantum pada ijazah atau transkrip nilai);
8. Surat Pernyataan (sesuai format Lampiran III) diketik dan diberi materai Rp. 6.000, serta
ditandatangani bertinta hitam;
9. Fotokopi sertifikat TOEFL yang masih berlaku sampai dengan 31 Desember 2019 bagi
pelamar formasi Guru dan Dosen (Nilai TOEFL minimal 475) dan unit kerja Direktorat
Jenderal Ketahanan, Perwilayahan dan Akses Industri Internasional (Nilai TOEFL
minimal 500). Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
10. Fotokopi Surat Tanda Registrasi/STR (bukan internship) yang masih berlaku pada saat
pendaftaran dan linier bagi pelamar formasi Perawat dan Pranata Laboratorium
Kesehatan. Dokumen yang asli dibawa hanya untuk diperlihatkan;
11. Fotokopi sertifikasi pendidik yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan bagi pelamar formasi guru yang linier (jika memiliki). Dokumen yang asli
dibawa hanya untuk diperlihatkan;
12. Persyaratan dokumen tersebut dimasukkan kedalam snelhecter map kertas dengan
ketentuan warna sebagai berikut ini:
a. Merah untuk jenjang pendidikan S-2;
b. Biru untuk jenjang pendidikan S-1 dan D-IV;
c. Hijau untuk jenjang pendidikan D-III.
Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia tidak mengajukan pindah Unit Kerja/Instansi dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

...................., ....................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(................................................)
Lampiran IV

KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas

…………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………….....
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
 2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2019.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel

……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan