SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI KEGIATAN

PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
NPM :
Fakultas :
UKM : Korps Suka Rela (KSR)
Jabatan : Anggota
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya telah mengikuti kegiatan di UKM tersebut sebagai salah satu persyaratan untuk
pengambilan sertifikat Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB), demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan,
apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya
maka Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) 2016 dinyatakan “Tidak
Lulus”.

Menyetujui, Sumenep, Januari 2017

Pembina UKM KSR Mahasiswa

Syaifurrahman Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kep. (...................................................................)