40

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DIAGNOSIS RISIKO

Bab ini memaparkan tentang asuhan keperawatan jiwa diagnosis risiko yang terdiri dari
diagnosis fisik dan diagnosis risiko. Diagnosis fisik yaitu nyeri, risiko jatuh, hipertermia,
defisit volume cairan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, bersihan jalan
nafas tidak efektif, pola nafas tidak efektif, gangguan perfusi jaringan serebral, intoleransi
aktivitas dan hambatan mobilitas fisik. Diagnosis fisik ini dapat mempengaruhi terjadinya
risiko terjadinya gangguan jiwa yaitu ansietas, gangguan citra tubuh, harga diri rendah
situasional, ketidakberdayaan, keputusasaan, ketidakefektifan koping individu, berduka
antisipasi, penyimpangan perilaku sehat, penampilan peran tidak efektif dan distress spiritual.

4.1 Diagnosis Fisik

4.1.1 Nyeri
4.1.1.1 Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang digambarkan sebagai suatu kerusakan ;
awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan
atau berulang yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
lebih dari 3 bulan (NANDA, 2018).

4.1.1.2 Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

4.1.1.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluh nyeri
b. Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
2. Minor
a. Subjektif:-
b. Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
 41

3) Nafsu makan berubah

4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis

4.1.1.4 Metode Pengkajian Nyeri : PQRST

1. Precipitate/Provokes (situasi yang menimbulkan nyeri)
a. Aktifitas
b. Stres
c. Setelah makan
d. Bagian tubuh yang terganggu
2. Quality (kualitas nyeri)
a. Nyeri tumpul
b. Nyeri tajam/menusuk
c. Nyeri tekan
d. Nyeri dalam
e. Nyeri permukaan
f. Pengalaman
3. Radiation atau Relief (Penyebaran atau perbaikan nyeri)
a. Punggung
b. Tangan
c. Kaki
d. Rahang
e. Kepala
f. Perut
g. Dada
h. Posisi duduk
i. Posisi berbaring
j. Pergerakan

4. Severity (Tingkat nyeri)

a. Skala nyeri Numerik (0-10)

tidak nyeri Nyeri sedang Nyeri berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala nyeri Numerik

Nyeri ringan : 1 - 3
Nyeri sedang : 4 - 6
Nyeri berat : 7 - 10
5. Time (waktu terjadinya nyeri)
a. Pagi
b. Siang
c. Malam

4.1.1.5 Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
 42

2. Kondisi traumatis
3. Infeksi
4. Kecemasan atau stres

4.1.1.6 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengenal nyeri berdasarkan pengkajian PQRST
2. Psikomotor
a. Klien mampu mengkondisikan dirinya dalam posisi yang nyaman
b. Klien mampu mengatasi nyeri melalui tarik nafas dalam
c. Klien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik distraksi
d. Klien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik massase
e. Klien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik bimbingan imajinasi (guided
imagery)
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari semua latihan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
c. Klien mampu mendemonstrasikan kembali latihan relaksasi yang telah dilatih

4.1.1.7 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Pengkajian : Kaji tanda dan gejala, PQRST, kondisi terkait
b. Diagnosis : Jelaskan proses terjadinya nyeri
c. Tindakan Keperawatan Ners
1) Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
2) Kaji penyebab, kualitas, penyebaran, tingkat, dan waktu terjadinya nyeri
Sudah ada di pengkajian
3) Kaji kemampuan klien dalam mengatasi nyeri
4) Latih cara mengatasi nyeri
a) Latih tarik nafas dalam
b) Latih tehnik distraksi
c) Latih teknik massage
d) Latih tehnik bimbingan imajinasi (guided imagery)
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya nyeri
serta mengambil keputusan merawat klien
2) Latih keluarga memutuskan dan melakukan cara merawat dan
membimbing klien untuk mengatasi nyeri sesuai dengan tindakan
keperawatan yang sudah diberikan oleh perawat
3) Latih keluarga mengembangkan sikap positif, pembicaraan fokus pada hal
positif terhadap klien dan manajemen stres pada keluarga
4) Ciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien di rumah sakit dan di
rumah dengan mengurangi atau menghindari penyebab nyeri
 43

5) Diskusikan tanda dan gejala nyeri yang memerlukan rujukan segera serta
menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur

4.1.1.8 Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan dokter menggunakan ISBAR dan TBaK
2. Berikan obat sesuai anjuran dokter: edukasi 8 benar pemberian obat, dan konsep
safety pemberian obat
3. Observasi dan laporkan efek samping obat

4.1.1.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana perawatan di rumah untuk memandirikan klien dan keluarga
2. Jelaskan rencana follow up perawatan dan pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.1.10 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala nyeri
2. Peningkatan kemampuan klien dalam menangani nyeri
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan nyeri

4.1.1.11 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.2 Risiko Jatuh

4.1.2.1 Pengertian
Risiko jatuh merupakan peningkatan rentan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik
dan gangguan kesehatan (NANDA, 2018).

4.1.2.2 Faktor Risiko

1. Dewasa
a. Penggunaan alat bantu (misal walker,tongkat, kursi roda)
b. Prosthesis ekstremitas bawah
c. Riwayat jatuh
d. Tinggal sendiri
e. Usia ≥65tahun
2. Anak
a. Jenis kelamin laki-laki berusia <1 tahun
b. Kurang pengawasan
c. Tidak ada pagar pada tempat tidur
d. Usia ≤2 tahun
3. Kognitif
a. Gangguan fungsi kognitif
4. Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Kurang pencahayaan
 44

c. Kurang material antislip di kamar mandi

d. Penggunaan restrein
e. Penggunaan karpet yang tidak rata/terlipat
f. Ruang yang tidak dikenal
g. Pemajanan pada kondisi cuaca yang tidak aman (misal lantai basah, es)
5. Agens Farmaseutikal
a. Penggunaan alkohol
b. Agens farmaseutikal
6. Fisiologis
a. Anemia
b. Artritis
c. Diare
d. Gangguan keseimbangan
e. Gangguan mobilitas
f. Gangguan pada laki
g. Gangguan visual
h. Hipotensi ortostatik
i. Inkontinensia
j. Kesulitan gaya berjalan
k. Mengantuk
l. Neoplasma
m. Neuropati
n. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
o. Penyakit vaskuler
p. Periode pemulihan paska operasi
q. Perubahan kadar gula darah

4.1.2.3 Kondisi Klinis Terkait

1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit serebrovaskuler
4. Katarak
5. Demensia
6. Hipotensi
7. Amputasi
8. Intoksikasi
4.1.2.4 Metode Pengkajian Risiko Jatuh
1. Assesment Awal
Penilaian risiko jatuh dilakukan pada klien pertama kali tiba di rawat jalan atau
Instalasi Gawat Darurat menggunakan Get up dan Go test :
a. Perhatikan cara berjalan klien saat akan duduk dikursi, apakah klien tampak
tidak seimbang/sempoyongan? Ya/Tidak
b. Apakah klien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk? Ya/Tidak
c. Hasil : Tidak berisiko jatuh jika tidak ditemukan point a dan b
Berisiko jatuh jika ditemukan point a dan b
2. Assesmet Lanjutan
 45

Penilaian dilakukan setelah klien di transfer dari IGD/Unit Rawat Jalan ke Unit
Rawat Inap. Perawat melakukan assesment/pengkajian lanjutan pada klien dengan
menggunakan instrumen pengkajian jatuh yang terdapat pada form assesment awal
keperawatan yang dilengkapi dalam 1x24 jam. Instrumen yang digunakan di Unit
Rawat Inap Umum pada klien dewasa mengunakan Morse Fall Scale, Humpty
Dumty Fall Assesment Scale untuk klien anak sedangkan di Unit Rawat Inap
Psikiatri menggunakan Edmonson Psychiatric Fall Risk Assesment. Morse Fall
Scale (MFS) dengan menilai :
Skor Keterangan

Riwayat jatuh 25 Bila pasien mengalami jatuh 3 bulan Bila pasien

sebelum perawatan sat ini, atau jika ada jatuh untuk
riwayat jatuh fisiologis (kejang, pinsa, pertama kali
kelemahan berjalan) skor
langsung 25

0 Bila tidajk pernah jatuh

Diagnosis Skunder 15 Bila diagnosisi medis > 1 dalam rekam

medis pasien

0 Bila tidak

Ambulasi berjalan 30 Bila pasien berjalan berpegangan pada

furniture untuk topangan

15 Bila pasien menggunakan kruk,

tongkat, kursi roda, walker

0 Bila pasien berjalan tanpaalat

bantu/dibantu

Terpasang 20 Bilapasien terpasang infuse/mendapat

infuse/mendapat terapi anti koagulansia/sedative
terapi anti
koagulansia
(heparin/sedative/obat
lain) yang digunakan
mempunyai side
effects jatuh
 46

0 Bila tidak

Gaya berjalan / cara 20 Bila gaya berjalan terganggu, pasien

pindah mengalami kesulitan, bangkit dari
kursi, berupaya bangun dengan
mendorong lengan dengan kursi atau
dengan melambung (menggunakan
beberapa kali upaya untuk bangkit).
Kepala tertunduk melihat kebawah
karena keseimbangan pasien buruk.
Menggenggam furniture, orang, alat
bantu jalan, dan tidak dapat berjalan
tanpa bantuan.

10 Bila gaya berjalan lemah membungkuk,

tapi dapat mengangkat kepala saat
berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan, langkah pendek-pendek
dan mungkin diseret.

0 Bila gaya berjalan normal dengan ciiri

berjalan dengan kepala tegak, lengan
teranyun bebas, disamping tubuh dan
melangkah tanpa ragu-ragu.

Status mental 15 Bila respon pasien tidak sesuai dengan

kemampuan ambullasi atau, jika respon
pasien tidak konsisten dan realistis,
lupa kemampuan diri, dan
keterbatasannya (gangguan
memori/kognitif, gangguan mental,
impulsive, anxietas, delirium,
keracunan)

0 Bila penilaian diri terhadap

kemampuan berjalannya normal.
 47

Tentukan tingkat risiko jatuh setelah dilakukan scoming kepala pasien dewasa (morse
scale) sebagai berikut :
a. Skor 0 -24, tidak berisiko : Perawatan yang biasa
b. Skor 25 – 40, risiko rendah : Lakukan intervensi risiko jatuh rendah
c. Skor >51, risiko tinggi : Lakukan intervensi risiko jatuh tinggi

Pengecualian
Pasien post operasi dinyatakan sebagai pasien risiko tinggi jatuh.

Penilaian risiko jatuh pada pasien anak usia 12 – 14 tahun menggunakan skala
Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) dengan menilai :
Skor 4 Bila berumur < 3 tahun
Umur Skor 3 Bila berumur 3 - 7 tahun
Skor 2 Bila berumur 7 - 13 tahun
Skor 1 Bila berumur > 13 tahun
Jenis kelamin Skor 2 Bila jenis kelamin laki-laki
Skor 1 Bila jenis kelamin perempuan
Skor 4 Bila ada kelainan neurologi
Skor 3 Bila terdapat gangguan oksigenisasi
seperti : gangguan pernafasan, dehidrasi,
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala,
dll.
Skor 2 Bila terdapat kelemahan fisik/ kelainan
psikis
Skor 1 Bila ada diagnose lain
Skor 3 Bila tidak memahami keterbatasan
Kognitif / memori Skor 2 Bila lupa keterbatasan
Skor 1 Bila orientasi terhadap kelemahan
Skor 4 Bila mempunyai riwayat jatuh dari
tempat tidur saat bayi-anak
Skor 3 Bila pasien menggunakan alat bantu
Factor lingkungan
ayau menggunakan boks atau mebel
Skor 2 Bila pasien berada di tempat tidur
Skor 1 Bila pasien berada diluar area ruang
perawatan
Respon terhadapoperasi / Skor 3 Bila kurang dari 24 jam
obat penenang/ efek
anestesi
Skor 2 Bila kurang dari 48 jam
Skor 1 Bila lebih dari 48 jam
Skor 3 Bila pasien menggunaan obat kombinasi
sedative (kecuali pasien PICU/NICU
 48

yang menggunakan sedasi dan parasis),

hipnotik, barbitural, phenothiazines,
antidepresan, laksatif/diuretic,
narkotik/metadon
Penggunaan obat Skor 2 Bila pasien menggunakan salah satu
obat diatas
Skor 1 Bila pasien menggunakan obat lain

Tentukan tingkat risiko jatuh setelah dilakukan skoring, sebagai berikut :

d. Skor 0 -7, tidak berisiko : Perawatan yang biasa
e. Skor 7 – 11, risiko rendah : Lakukan intervensi risiko jatuh rendah
f. Skor >=12, risiko tinggi : Lakukan intervensi risiko jatuh tinggi

Pengecualian
Pasien anak umur 12 tahun kebawah tidak perlu dilakukan assessment jatuh dan
dinyatakan sebagai pasien risiko tinggi jatuh

4.1.2.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengenal mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan
terhadap jatuh
b. Mengetahui pencegahan jatuh
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan latihan pencegahan jatuh
b. Klien mampu menghindari cedera fisik akibat jatuh
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari pencegahan risiko jatuh yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan

4.1.2.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
2) Kaji faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan
3) Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap klien yang masuk rumah sakit
4) Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
5) Pasang pagar pengaman tempat tidur
6) Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi
7) Sediakan alat bantu untuk berjalan
8) Sediakan alarm untuk klien memanggil bantuan
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Ajarkan keluarga mengenai teknik untuk mencegah cedera
2) Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan

4.1.2.7 Tindakan Kolaborasi

 49

1. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping obat
yang dapat menyebabkan jatuh
2. Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan fisik
untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan dan kekuatan

4.1.2.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.2.9 Evaluasi
1. Terpantaunya risiko jatuh
2. Peningkatan kemampuan klien dalam meminmalkan risiko jatuh
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan risiko jatuh

4.1.2.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.3 Hipertermia
4.1.3.1 Pengertian
Hipertermia adalah suhu inti tubuh di atas kisaran normal diduga karena kegagalan
termoregulasi (NANDA, 2018).

4.1.3.2 Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan

4.1.3.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Objektif
1) Suhu tubuh leih dari 37,80 C oral atau 38,80 C rektal
2. Minor
a. Objektif
1) Kulit merah
2) Kejang
3) Takikardi
 50

4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat

4.1.3.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma

4.1.3.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

2. Kognitif
a. Klien mampu mengenal penyebab, tanda dan gejala, serta akibat hipertemi
3. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan tindakan untuk menurunkan suhu tubuh
b. Mampu mengikuti program terapi pengobatan
4. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan

4.1.3.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Observasi tanda-tanda vital
2) Menggunakan pakaian tipis
3) Menggunakan selimut tipis
4) Mengecilkan AC ruangan 16-18 / ventilasi
5) Minum 1 gelas/jam
6) Memberikan kompres (sesuai SOP)
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Latih keluarga mengidentifikasi masalah hipertermia pada klien
2) Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya
hipertermia serta mengambil keputusan merawat klien
3) Latih keluarga cara merawat dan membimbing klien untuk mengatasi
hiperterima sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan
oleh perawat
4) Latih kelarga mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
5) Manfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien secara teratur

4.1.3.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan psikofarmaka (antipiretik) sesuai anjuran dokter
2. Observasi dan laporkan efek samping obat

4.1.3.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
 51

2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan

3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.3.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala hipertermia
2. Peningkatan kemampuan klien dalam menangani hpertermia
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan hipertermia

4.1.3.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.4 Defisit Volume Cairan

4.1.4.1 Pengertian
Defisit volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang mengalami kekurangan
pemasukan air atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan dapat terjadi dengan
atau tanpa ketidakseimbangan elektrolit

4.1.4.2 Penyebab
1. Kehilangan cairan melalui saluran pencernaan
2. Terjadi pengeluaran yang berlebihan seperti: muntah, diare,
3. Poliuria
4. Terjadi pada klien hiperglikemia, klien dengan pengobatan diuretic
5. Demam, Meningkatnya suhu tubuh atau demam dapat meningkatkan metabolisme.
Demam juga menyebabkan nafas cepat, jadi banyak air yang hilang melalui paru-
paru.
6. Keringat yang berlebihan
7. Kurang pemasukan cairan
8. Anoreksia, mual, depresi, sakit didaerah mulut dan faring.

4.1.4.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif : -
b. Objekif
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Nadi teraba lemah
3) Tekanan darah menurun
4) Tekanan nadi menyempit
5) Turgor kulit menurun
6) Membran mukosa kering
7) Volume urin menurun
8) Hematokrit meningkat
2. Minor
 52

a. Subjektif
1) Merasa haus
2) Merasa lemah
b. Objektif
1) Pengisian vena menurun
2) Perubahan status mental
3) Suhu tubuh meningkat
4) Berat badan menurun

4.1.4.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Trauma / pendarahan
2. Luka bakar
3. AIDS
4. Muntah
5. Diare
6. Hipoalbumin

4.1.4.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta
cara mengatasi defisit volume cairan
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan tindakan untuk mengatasi defisit volume cairan
b. Klien mampu mempertahankan masukan cairan dan keluaran urine serta berat
badan setiap hari.
c. Klien mampu mengikuti program terapi pengobatan
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan

4.1.4.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji penyebab: Muntah, demam, penghisapan cairan lambung, diare/feses
cair, gangguan menelan ( drainase luka)
2) Jelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat dan cara
mengatasi defisit volume cairan
3) Kurangi atau hilangkan faktor penyebab
a) Muntah: Anjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering
b) Demam: Pertahankan suhu normal (36,5◦C – 37,5◦C)
c) Berikan pakaian tipis dan menyerap keringat
d) Anjurkan klien untuk mempertahankan masukan cairan dan keluaran
urine serta berat badan setiap hari
e) Kaji tingkat kesadaran
f) Pantau frekuensi dan irama jantung
g) Anjurkan untuk makan makanan yang banyak mengandung Na dan K
 53

2. Tindakan pada Keluarga

a. Tindakan keperawatan Ners
1) Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
2) Jelaskan tentang proses terjadinya masalah defisit volume cairan, serta tanda dan
gejalanya.
3) Diskusikan tentang cara merawat klien dengan defisit volume cairan
4) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.

4.1.4.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan cairan parenteral sesuai instruksi dokter
2. Lakukan koreksi sesuai hasil kolaborasi.

4.1.4.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.4.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala defisit volume cairan
2. Memperlihatkan perbaikan tanda fisiologis: tanda vital stabil, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat
3. Peningkatan kemampuan klien dalam mempertahankan masukan cairan dan
keluaran urine serta berat badan setiap hari.
4. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan defisit volume
cairan

4.1.4.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer di
Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.5 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

4.1.5.1 Pengertian
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2018).

4.1.5.2 Penyebab
1. Asupan makanan yang tidak edekuat
2. Adanya rangsangan mual dan muntah
3. Kesulitan dalam gerakan mengunyah dan menelan
4. Intoleransi terhadap makanan
5. Tingginya kebutuhan metabolisme
6. Kurangnya pengetahuan dasar mengenai nutrisi
 54

7. Gangguan psikologis
8. Penyakit kronis

4.1.5.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif : -
b. Objekif
1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
2. Minor
a. Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
b. Objektif
1) Konjungtiva dan membran mukosa pucat
2) Turgor kulit/tonus otot buruk
3) Ketidakseimbangan elektrolit
4) Hipotermia
5) Hipotensi
6) Bradikardi
7) Diare
8) Rambut rontok
9) Bising usus hiperaktif

4.1.5.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Cerebral palsy
4. Luka bakar
5. Kanker
6. Infeksi
7. AIDS

4.1.5.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta
cara mengatasi ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan setiap hari
b. klien mampu mempertahankan berat badan ideal
c. Klien mampu mengikuti program terapi pengobatan
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan
 55

4.1.5.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan Keperawatan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji penyebab terjadinya ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan
tubuh
2) Jelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta cara
mengatasi ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
3) Susun pencapaian berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian
4) Konsisten untuk memonitor pemenuhan nutrisi dengan menemani klien saat
makan
5) Berikan makanan sedikit tapi sering dan dalam porsi hangat
6) Timbang berat badan setiap hari
7) Modifikasi lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan
8) Berikan penguatan pada perilaku klien yang positif dalam meningkatkan
berat badan

2. Tindakan pada Keluarga

a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutriri;
kurang dari kebutuhan tubuh, serta tanda dan gejalanya.
3) Diskusikan tentang cara merawat klien dengan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh:
a) Motivasi klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
b) Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.
c) Berikan pujian pada klien untuk perilaku positif

4.1.5.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan makanan melalui NGT jika diperlukan
2. Berikan obat sesuai indikasi

4.1.5.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.5.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan
tubuh
2. Peningkatan kemampuan klien dalam mengatasi ketidakseimbangan nutrisi ;
kurang dari kebutuhan tubuh
 56

3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan

ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

4.1.5.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.6 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

4.1.6.1 Pengertian
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten (SDKI, 2016).

4.1.6.2 Penyebab
1. Merokok aktif/pasif
2. Disfungsi neuromuskuler
3. Hyperplasia dinding bronkial
4. Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal
5. Infeksi
6. Asma
7. Alergi jalan nafas
8. Spasme jalan nafas
9. Peningkatan produksi sputum
10.Ada benda asing di jalan nafas
11. Adanya eksudat di alveoli

4.1.6.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Merasa sesak
2) Sulit bernafas
b. Objekif
1) Dispnea
2) Menurunnya suara paru
3) Produksi sputum meningkat
4) Sianosis
2. Minor
a. Subjektif
1) Merasa tidak nyaman
2) Mudah lelah
b. Objektif
1) Ortopnea (penggunaan otot asesoris)
2) Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing)
3) Batuk tidak efektif
4) Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas
5) Kegelisahan
 57

4.1.6.4 Kondisi Klinis Terkait

1. PPOK
2. Bronkopneumonia
3. ISPA
4. Asma

4.1.6.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta
cara mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan tindakan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas
b. Klien mampu mengikuti program terapi pengobatan
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan

4.1.6.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi
nafas tambahan
3) Monitot tanda-tanda vital
4) Bantu klien untuk sering melakukan latihan nafas
5) Ajarkan klien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada
posisi setengah duduk
6) Lakukan suction sesuai indikasi
7) Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat
badan.
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
2) Jelaskan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif,
serta tanda dan gejalanya.
3) Diskusikan tentang cara merawat klien dengan bersihan jalan nafas tidak
efektif:
4) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.
5) Latih klien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural
drainase
6) Motivasi klien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas.
7) Bantu klien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip
8 benar.
 58

4.1.6.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan nebuliser sesuai instruksi dokter dan lakukan fisioterapi dada, postural
drainase
2. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik
3. Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
5. Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD

4.1.6.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.6.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Peningkatan kemampuan klien dalam mengatasi bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan bersihan jalan nafas
tidak efektif

4.1.6.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.7 Pola Nafas Tidak Efektif

4.1.7.1 Pengertian
Proses inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak dapat mendukung proses ventilasi secara
adekuat (SDKI, 2016).

4.1.7.2 Penyebab
1. Ansietas
2. Penumpukan sputum akibat infeksi saluran napas.
3. Immobilitas sekunder : pembedahan, trauma
4. Sekresi statis
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Trauma kepala
7. Cedera serebrovaskular (stroke)
8. Ketakutan
9. Keletihan
 59

10.Kerusakan persepsi / kognitif

11.Penumpukan sputum akibat merokok
12. Hiperventilasi
13.Nyeri
14.Obesitas
15.Kelainan sistem saraf

4.1.7.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Merasa sesak
b. Objekif
1) Penggunaan otot bantu pernafasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hyperventilasi, kussmaul, cheyne
– stokes)
2. Minor
a. Subjektif
1) Ortopnea (sesak saat posisi berbaring)
b. Objektif
1) Bradypnea, takipnea
2) Pernafasan cuping hidung
3) Penggunaan otot bantu pernafasan
4) Penurunan tekanan inspirasi
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan kapasitas vital paru-paru
7) Pursed lip breathing

4.1.7.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Intoksikasi alkohol
2. Trauma thoraks
3. Gullian barre syndrome
4. Depresi SSP
5. Cedera kepala
6. Stroke

4.1.7.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta
cara mengatasi pola nafas tidak efektif
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan tindakan untuk mempertahankan pola nafas efektif
b. Klien mampu mengikuti program terapi pengobatan
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan
 60

4.1.7.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Bantu klien untuk sering melakukan latihan nafas
5) Ajarkan klien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada
posisi setengah duduk
6) Lakukan suction sesuai indikasi
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
2) Jelaskan tentang proses terjadinya masalah pola nafas tidak efektif, serta
tanda dan gejalanya.
3) Diskusikan tentang cara merawat klien dengan pola nafas tidak efektif
4) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.
5) Latih klien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural
drainase
6) Motivasi klien dalam melakukan latihan nafas.
7) Bantu klien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan
prinsip 8 benar.

4.1.7.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan nebuliser sesuai instruksi dokter dan lakukan fisioterapi dada, postural
drainase
2. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik
3. Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
5. Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD

4.1.7.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.7.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala pola nafas tidak efektif
2. Peningkatan kemampuan klien dalam mengatasi pola nafas tidak efektif
 61

3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan pola nafas tidak
efektif

4.1.7.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.8 Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

4.1.8.1 Pengertian
Perfusi jaringan serebral tidak efektif; menurunnya pemenuhan oksigen yang menyebabkan
gagalnya aliran darah ke jaringan serebral di tingkat kapiler.

4.1.8.2 Penyebab
1. Rusaknya afinitas hemoglobin untuk membawa oksigen
2. Menurunnya konsentrasi hemoglobin dalam darah
3. Keracunan enzim
4. Hipervolemia
5. Hipoventilasi
6. Rusaknya transport oksigen melalui alveolar atau membran kapiler
7. Menurunnya mekanis aliran darah vena atau arteri

4.1.8.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluh pusing, nyeri kepala
b. Objektif
1) Penurunan tingkat kesadaran
2) Penurunan respons motorik dan sensorik
3) Gelisah
4) Defisit bahasa, intelektual dan emosi
5) Perubahan tanda-tanda vital
6) Dispnea
2. Minor
a. Objektif
1) Kehilangan memori
2) Aritmia
3) Capilary refil > 3 menit

4.1.8.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Vertigo
3. Anemia
4. Ansietas
 62

4.1.8.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengenal gangguan perfusi serebral
b. Klien mengetahui cara mencegah dan mengatasi gangguan perfusiserebral
2. Psikomotor
a. Klien mampu mengkondisikan dirinya dalam posisi yang nyaman agar oksigen
naik ke otak
b. Klien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan istirahat yang cukup
c. Klien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan cukup nutrisi
d. Klien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan merelaksasi
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari latihan relaksasi yang dilakukan,
pemenuhan nutrisi yang adekuat serta istirahat
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
c. Klien mampu mendemonstrasikan kembali latihan relaksasi, istirahat dan
pemenuhan nutrisi adekuat yang telah dilatih

4.1.8.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan keperawatan Ners
1) Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
2) Kaji penyebab, kualitas, penyebaran, tingkat, dan waktu terjadinya gangguan
perfusi serebral
3) Kaji kemampuan klien dalam mengatasi gangguan perfusi serebral
4) Latih cara mengatasi gangguan perfusi serebral
a) Latih tarik nafas dalam
b) Latih tehnik distraksi
c) Latih tehnik bimbingan imajinasi (guided imagery)
5) Monitor dan catat adanya peningkatan TIK
6) Pantau dan catat perubahan kondisi neurologis
7) Ukur tanda-tanda vital secara intensif
8) Pertahanakan kebutuhan tirah baring
9) Batasi pengunjung jika perlu
10) Cegah aktifitas mengejan
11) Kaji adanya kondisi gelisah, peka rangsang dan adanya serangan kejang
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Jelaskan tentang proses terjadinya masalah perfusi jaringan serebral tidak
efektif, serta tanda dan gejalanya.
2) Jelaskan tentang cara merawat klien dengan perfusi jaringan serebral tidak
efektif:
a) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
b) Motivasi klien untuk tirah baring
c) Ajarkan keluarga untuk memberikan rangsangan yang terbatas pada klien.
d) Bantu keluarga untuk tetap memberikan stimulasi bermain sesuai kondisi
klien
e) Melaporkan tanda-tanda peningkatan TIK
 63

4.1.8.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2. Observasi dan laporkan efek samping obat

4.1.8.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.8.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala gangguan perfusi serebral
2. Peningkatan kemampuan klien dalam menangani gaangguaan perfusi serebral
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan gangguan perfusi
serebral

4.1.8.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.9 Intoleransi Aktivitas

4.1.9.1 Pengertian
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang
ingin dilakukan (NANDA, 2018).

4.1.9.2 Penyebab
1. Tirah baring dan imobilitas
2. Kelemahan umum
3. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Gaya hidup kurang sehat

4.1.9.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluh lelah
b. Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat
2. Minor
a. Subjektif
1) Dyspnea setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa lemah
b. Objektif
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2) Gambaran EKG menunjukkan arritmia
 64

3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia

4) Sianosis

4.1.9.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. DM
3. Penyakit Jantung
4. Penyakit ginjal
5. Anemia
6. PPOK

4.1.9.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengetahui tentang penyakit yang diaalami yang menyebabkan
intoleransi aktivitas
b. Klien mampu mengenal tanda-tanda intoleransi aktivitas
c. Klien mengetahui batasan aktivitas yang dapat dilakukan klien
d. Klien mengetahui akibat yang terjadi jika memaksakan diri untuk beraktivitas
e. Klien mengetahui tindakan yng akan dilakukan saat intoleransi aktivitas
f. Mengetahui pencegahan terjadinya intoleransi aktivitas
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan ADL secara bertahap
b. Klien mampu melatih kontrol pernafasan saat latihan ADL
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari pencegahan intoleransi aktivitas
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan

4.1.9.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL
2) Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
3) Tentukan penyebab keletihan
4) Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
5) Pantau respon oksigen klien terhadap aktivitas
6) Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
7) Pantau dan dokumentasikan pola tidur klien dan lamanya waktu tidur dalam
jam
8) Jelaskan penyebab intoleransi aktivitas pada klien
9) Jelaskaan tanda dan gejala intoleransi aktivitas
10) Jelaskan tentang latihan secara bertahap
11) Latih aktivitas ADL secara bertahap dimulai dari duduk diatas tempat tidur,
duduk di tepi tempat tidur, turun dri tempat tidur, berdiri dan berjalan sesuai
batas toleransi
12) Latih relaksasi selama latihan ADL
2. Tindakan pada Keluarga
 65

a. Tindakan Keperawatan Ners

1) Latih mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang
perlu dilaporkan ke dokter
2) Pentingnya nutrisi yang baik
3) Latih penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
4) Latih penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
5) Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
6) Tindakan untuk menghemat energi
7) Ajarkan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen
8) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan

4.1.9.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
penyebab
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan
dan memantau program aktivitas, jika perlu.
3. Rujuk klien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawatan rumah, jika perlu
4. Rujuk klien keahli gizi untuk perencanaan diet
5. Rujuk klien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan
penyakit jantung

4.1.9.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.9.9 Evaluasi
1. Terpantaunya penyakit yang menyebabkan klien intoleransi aktivitas
2. Peningkatan kemampuan klien dalam meminmalkan terjdinya intoleraansi aktivitas
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan intoleransi
aktivitas

4.1.9.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit

4.1.10 Hambatan Mobilitas Fisik

4.1.10.1 Pengertian
 66

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah
pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (NANDA, 2018).

4.1.10.2 Penyebab
1. Riwayat penurunan massa otot
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita
3. Riwayat jatuh
4. Riwayat alergi obat
5. Riwayat operasi
6. Riwayat merokok
7. Riwayat minum minuman keras
8. Riwayat konsumsi minuman tidak sehat (bersoda, kopi, penambah energi,
minuman kemasan
9. Riwayat konsumsi makanan tidak sehat (tinggi lemak, tinggi gula, tinggi garam,
terlalu pedas, terlalu asam, berpengawet)
10. Pemasangan infus
11. Pemasangan kateter
12. Medikasi
13. Penurunan motivasi
14. Kelemahan anggota gerak
15. Asites
16. Oedem tungkai

4.1.10.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluhkan ada anggota tubuh tidak dapat bergerak
2) Mengeluhkan ada aktivitas yang terhambat karena adanya anggota tubuh
yang terganggu
3) Mengeluhkan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
b. Objektif
1) Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
2) Perubahan cara berjalan (misalnya: penurunan aktifitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
3) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar
4) Keterbatasan rentang pergerakan sendi
5) Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktiiftas kehidupan
sehari-hari)
6) Melambatnya pergerakan
7) Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi

2. Minor
a. Subjektif
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
 67

3) Merasa cemas saat bergerak

b. Objektif
1) Penurunan waktu reaksi
2) Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
3) Pergerakan menyentak
4) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus

4.1.10.4 Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Tindakan Pembedahan
3. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
4. Gangguan kognitif
5. Kepercayaan budaya terkait aktifitas sesuai dengan usia
6. Penurunan kekuatan, kendali, massa otot
7. Keadaan dalam perasaan depresi atau ansietas
8. Keterlambatan perkembangan
9. Penurunan kekuatan otot dan ketahanan
10. Kaku sendi atau kontraktur
11. Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial
12. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
13. Hilangnya integritas struktur tulang
14. Gangguan musculoskeletal
15. Nyeri
16. Gaya hidup yang kurang gerak
17. Malnutrisi

4.1.10.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
a. Klien mampu mengenal hambatan mobilitas fisik klien serta mampu
mengidentifikasi tingkat ketergantungan
b. Klien mampu mengidentifikasi cara mengatasi masalah hambatan fisik
2. Psikomotor
a. Klien mampu melakukan pergerakan dengan alat bantu
b. Klien mampu melakukan pergerakan fisik secara mandiri
3. Afektif
a. Klien mampu merasakan manfaat dari latihan mobilisasi yang dilakukan
b. Klien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
c. Klien mampu mendemonstrasikan kembali latihan mobilisasi yang telah
dilatih

4.1.10.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji kekuatan otot klien
2) Kaji kemampuan klien dalam melakukan pergerakan
a) Tingkat 0: mandiri total
b) Tingkat 1: memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu
 68

c) Tingkat 2: memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,

pengawasan, atau pengajaran
d) Tingkat 3: membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu
e) Tingkat 4: ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktifitas
3) Kaji kebutuhan klien terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan
kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
4) Menjelaskan tentang penyebab hambatan mobilitas fisik dan tingkat
ketergantungaan klien
5) Menjelaskan cara mencegah hambatan mobilitas fisik
6) Ajarkan klien tentang penggunaan alat bantu dan pantau penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya: tongkat, walker, kruk atau kursi roda)
7) Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat tidur
ke kursi)
8) Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
9) Instruksikan dan dukung klien menggunakan trapeze atau pemberat untuk
meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
10) Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman
11) Instruksikan klien untuk menyangga berat badannya
12) Instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
13) Berikan penguatan positif selama aktifitas
14) Bantu klien untuk menggunakan alas kaki anti selip yang mendukung
untuk berjalan
15) Ajarkan klien cara untuk menggunakan postur dan mekanika tubuh yang
benar saat melakukan aktifitas
16) Pantau ketepatan dalam pemasangan traksi
17) Awasi seluruh upaya mobilitas klien dan bantu klien melakukannya jika
diperlukan
18) Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan
19) Pantau komplikasi imobilitas (misalnya pneumonia, ulkus dekubitus) yang
terjadi lebih cepat pada individu lansia
2. Tindakan pada Keluarga
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Latih mengidentifikasi masalah hambatan mobilitas fisik pada klien
2) Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya
hambatan mobilitas fisik serta mengambil keputusan merawat klien
3) Latih keluarga cara merawat dan membimbing klien untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan oleh
perawat
 69

4) Latih keluarga mengembangkan sikap positif, pembicaraan fokus pada

hal positif terhadap klien dan manajemen stres pada keluarga
5) Ciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien di rumah sakit dan di
rumah
6) Diskusikan tanda dan gejala hambatan mobilitas fisik yang memerlukan
rujukan segera serta menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur

4.1.10.7 Tindakan Kolaborasi

1. Berikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2. Observasi dan laporkan efek samping obat

4.1.10.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

4.1.10.9 Evaluasi
1. Peningkatan tingkat kemandirian
2. Peningkatan kemampuan klien dalam menangani hambatan mobilitas fisik
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien dengan hambatan
mobilitas fisik

4.1.10.10 Rencana Tindak Lanjut

Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer di
Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit