SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI

CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hodri Nori

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sumenep, 26 Juli 1997 / 23 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : -

Alamat : Dusun Tamanan Rt/Rw 011/002 Desa Prenduan,

Kecamatan Pragaan, Kabupaten Sumenep.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PKK Kabupaten Sumenep Nomor /PP.04.2-Pu/3529/KPU-Kab/I/2020
Tanggal 18 Januari 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Sumenep, 18 Januari 2020

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

HODRI NORI

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hodri Nori
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sumenep, 26 Juli 1997 / 23 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Dusun Tamanan Rt/Rw 011/002 Desa Prenduan,
Kecamatan Pragaan, Kabupaten Sumenep.

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3) Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang di
buktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) Tahun atau lebih;
5) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7) Belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali periode berturut-turut di jabatan yang sama
sebagai anggota PPK;
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
9) Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota Wakil Wali Kota
dan Pemilihan Umum, dan
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, 18 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

HODRI NORI
Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT KETERANGAN
 DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ..........................................

menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………..…

Tempat Tgl. Lahir / Usia : …………………….…../……….tahun.

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..

Alamat : ......………………………………………………….…..

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................................................... yang

bersangkutan tidak berstatus sebagai anggota Partai ................................................ dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..... bulan ……………..
tahun …….............
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Dewan Pimpinan
Pusat/ Wilayah/Daerah/Cabang*)
Partai ........................

Cap

(…………………………….)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hodri Nori

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sumenep, 26 Juli 1997 / 23 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : -

Alamat : Dusun Tamanan Rt/Rw 011/002 Desa Prenduan,

Kecamatan Pragaan, Kabupaten Sumenep.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, 18 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

HODRI NORI

Sumenep,
April 201

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 PAS
PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN SUMENEP

1. Nama : Hodri Nori

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sumenep, 26 Juli 1997 / 23 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : -
5. Alamat : Dusun Tamanan Rt/Rw 011/002 Desa Prenduan,
Kecamatan Pragaan, Kabupaten Sumenep.
6. Status Perkawinan : a. Sudah/Belum
b. Nama Suami/istri: ..............................................
c. Jumlah anak : ......... orang
7. Riwayat Pendidikan : a. MI Darul Ulum Prenduan (Lulus Tahun 2009)
b. MTs Al Islamiyah Prenduan (Lulus Tahun 2012)
c. SMA Al Muqri Prenduan (Lulus Tahun 2015)
d. S1 Universitas Wiraraja (Lulus Tahun 2019)
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : a. ........................................... (Tahun .............. )
b. ........................................... (Tahun .............. )
c. ........................................... (Tahun ...............)
d. ........................................... (Tahun ...............)
b. Non Kepemiluan : a. ……………………………………………….
b. ……………………………………………….
c. ……………………………………………….
d. ……………………………………………….
9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan atau : a. .........................................................................
Demokrasi b. .........................................................................

b. Non kepemiluan : a. ………………………………………………..

b. ………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Dewan Legislatif Mahasiswa Fakultas Ekonomi dan
Bisnis Universitas Wiraraja Periode 2016-2017
b. Sekretaris Badan Eksekutif Mahasiswa Universitas
Wiraraja Periode 2017-2018
11. Lain-lain : a. Pelatihan Dasar Kepemimpinan
(sertifikat, workshop, diklat) b. Pelatihan Komputer

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, 18 Januari 2020

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-

HODRI NORI