FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Nama : Steven Jonathan Tanda Tangan

Nim : 112017102

……………………..

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Yorisye Septiana, Sp.A

……………………..

IDENTITAS PASIEN :

Nama : An. D.S.P

Tanggal umur (Umur) : 24 Juli 2017 (7 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pulo Macan IV No.75
Suku/Bangsa : Betawi
Pendidikan :-
Orang tua/Wali*

Ayah

Nama lengkap : Tn. R Agama : Islam

Umur : 28 tahun Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Pulo Macan IV No. 75 Penghasilan :-
Ibu

Nama lengkap : Ny. T Agama : Islam

Umur : 26 tahun Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Pulo Macan IV No. 75 Penghasilan :-
Wali

Nama lengkap :- Agama :-

Umur :- Pendidikan :-
Suku Bangsa :- Pekerjaan :-
Alamat :- Penghasilan :-

Hubungan dengan orangtua: Anak kandung/angkat/tiri/asuh*

*) coret yang tidak perlu

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 5 Maret 2017 Jam: 20.38

1. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama: Sesak napas sejak 4 Jam yang lalu

Keluhan tambahan: Batuk berdahak, pilek, demam

Riwayat perjalanan penyakit (diisi secara lengkap, rinci, kronologis dan lengkap)
1 minggu SMRS anak demam, pilek dan batuk berdahak. Demam sepanjang hari,
suhu anak tidak diukur, turun setelah diberi obat, namun beberapa jam kemudian suhunya naik
lagi, anak tidak menggigil pada malam hari. Ingus berwarna bening, tidak ada darah atau warna
kehijauan. Batuk anak sepanjang hari, berdahak, tidak ada batuk berdarah, dahak tidak bisa keluar.
Tidak ada sesak, tidak ada muntah, nafsu makan menurun, buang air besar (BAB) dan kecil (BAK)
normal, feses berwarna kuning lembek, tidak ada darah ataupun lendir. Pada kulit anak juga tidak
muncul ruam.

6 hari dan 5 hari SMRS gejala dan keluhan sama seperti sebelumnya

4 hari SMRS anak masih demam, pilek, dan batuk. Namun batuk anak semakin sering.
Anak dibawa berobat ke puskesmas, namun setelah minum obat masih tidak ada perbaikan, demam
anak turun setelah minum obat namun beberapa jam kemudian, demam kembali lagi. Keluhan lain
sama seperti 1 minggu SMRS.
 3 hari SMRS sampai dengan 1 hari SMRS gejala dan keluhan anak sama seperti
sebelumnya

4 Jam SMRS anak mulai sesak, tidak ada nafas mengi, anak semakin lama semakin tampak
lemas dan kurang aktif. Tidak ada pencetus sesak. Anak tidak memiliki riwayat sesak berulang
sebelumnya. Ibu segera membawa anak ke puskesmas grogol petamburan, dan setelah diberikan
obat, kondisi anak semakin membaik, sesak anak menghilang perlahan, lalu anak dirujuk ke IGD
RSUD Tarakan. Anak belum makan dan belum minum susu sejak siang. Warna kulit anak tidak
berubah menjadi kebiruan. Anak sudah BAB saat pagi hari, BAB dan BAK normal, warna
kekuningan, tidak ada darah atau lendir. Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada benjolan,
kemerahan ataupun ruam pada kulit anak. Riwayat penyakit yang sama seperti sebelumnya,
riwayat kejang, dan riwayat penyakit keturunan disangkal. Riwayat berpergian ke luar kota tidak
ada. Riwayat imunisasi lengkap, ibu dan kerabat di rumah tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama.

2. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal Rutin, 4x selama kehamilan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Rumah Sakit
Tempat kelahiran
Lain-lain: ……

Dokter Kandungan
Penolong persalinan
Lain-lain: …

Normal

Cara persalinan Penyulit/kelainan: tidak ada komplikasi,

penyakit, ataupun penyulit saat melahirkan
 Masa gestasi Cukup bulan

Berat Badan Lahir: 2900 gram

Panjang Badan lahir: 48 cm

Lingkar kepala: -

Langsung menangis

Keadaan bayi Pucat/Biru/Kuning/Kejang: -

Nilai APGAR:
-anak langsung menangis saat dilahirkan
-warna kemerahan saat dilahirkan
-bergerak aktif saat dilahirkan

Kelainan bawaan: -

3. RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
 Psikomotor
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 7 bulan
- Berdiri : belum bisa
- Berbicara : belum bisa
- Membaca dan menulis : belum bisa
 Perkembangan pubertas
o Perempuan * Laki-laki
- Rambut pubis : tidak ada - Rambut pubis : tidak ada
- Payudara : tidak ada - Perubahan suara : tidak ada
- Menarche : tidak ada
 Gangguan perkembangan (jelaskan bila ada)
Mental/emosi : tidak ada
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia
4. RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 0 bln

DPT/DT 2 bln 3 bln 4 bln

 POLIO 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln

CAMPAK

HEPATITIS B 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln

T.I.P.A

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai waktu.

5. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk dengan tingkat polusi udara sedang karena
banyak kendaraan bermotor yang lewat depan rumah, tidak ada orang yang merokok di
rumah pasien, tidak ada pabrik disekitar rumah pasien, debu jalan raya sedikit, ventilasi
dan sumber cahaya matahari yang masuk cukup baik. Sumber air minum pasien berasal
dari air kemasan dan air untuk memasak berasal dari air keran. Pasien tinggal dirumah
bersama kedua orang tua, kakek dan nenek. Di dalam rumah pasien dan lingkungan sekitar
rumah tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti pasien
6. RIWAYAT KELUARGA

= wanita

= Pria

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek 58 Laki-laki Sehat -

(ayah)
Nenek 58 Perempuan Sehat -
(ayah)
Kakek 62 Laki-laki Sehat -
(ibu)
Nenek 61 Perempuan Sehat -
(ibu)
Ayah 28 Laki-laki Sehat

Ibu 26 Perempuan Sehat

 7. RIWAYAT NUTRISI
Pasien menerima asi eksklusif selama 6 bulan. Sekarang pasien mendapat tambahan susu
formula dan MPASI berupa bubur saring dengan berbagai sayuran lunak atau sup. Pasien
biasanya makan dengan ukuran 1 mangkok kecil sebanyak 2 - 3 kali sehari.

B. ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(+) Sekret (+) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorok
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Sukar menelan (-) Wasir (-) Tinja berwarna dempul
(-) Mual (-) Nyeri perut (-) Diare (-) Tinja berwarna ter
(-) Muntah (-) Perut membesar (-) Tinja darah (-) Benjolan
(-) Muntah darah
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik
(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Kencing menetes (-)Penyakit prostat
(-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu
(-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (tidak disadari)
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Pingsan
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Pusing (vertigo)
(-) Otot lemah (-) Afasia (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Amnesia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
(-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
(-) Akral dingin

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 5 Maret 2018 Jam: 20.38

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran umum : compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi :120 x/menit
Tekanan darah : tidak dilakukan
Frekuensi napas : 36 x/menit
Suhu tubuh : 36,9 derajat celcius

Data Antropometri
Berat Badan : 8,7 kg BB/U : 0 < Z-Score < 2
(gizi baik)
Tinggi Badan : 72 cm TB/U : 0 < Z-Score < 2
(perawakan normal)
Lingkar kepala : 44 cm (normocephal) BB/TB: 0 < Z-Score < 1
(gizi baik)
IMT/U: -1 < Z-Score < 0
Lingkar dada : tidak dilakukan (gizi baik)
Lingkar lengan atas : 14 cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
 Bentuk : Normocephali, UUB belum menutup dan teraba mendatar
 Ekspresi Wajah : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, merata
 Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
 Mata
 Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema, tidak ada bekas luka
 Konjungtiva : Tidak anemik, injeksi (-/-)
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)
 Lensa : Jernih
 Visus : Tidak dilakukan
 Sekret : Tidak ada
 Gerakan mata : Tidak terhambat
 Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
 Tekanan bola mata : Normal
 Deviatio Konjugate : Tidak ada
 Nistagmus : Tidak ada

Telinga
 Bentuk : Normotia
 Tuli : Tidak
 Selaput Pendengaran : Intak
 Lubang : Lapang, sumbatan (-)
 Serumen : Ada
 Pendarahan : Tidak ada
 Cairan : Tidak ada

Hidung
 Bentuk : normal, lesi (-), benjolan (-)
 NCH : (-)
 Sekret : Bening
 Pendarahan : Tidak ada
 Cairan : Tidak ada

Mulut
 Bibir : lembab
 Tonsil : T1 – T1
 Langit – langit : Tidak hiperemis
 Bau pernapasan : Tidak ada
 Trismus : Tidak ada
 Faring : Hiperemis
 Selaput lendir : Tidak ada
 Lidah : Normal, tidak berselaput

Leher
 Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
 Faring : Hiperemis

Toraks
Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk normal, pernafasan abdominal-thorakal, gerakan dada simetris
saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada massa, lesi
ataupun luka
Palpasi : Tidak teraba retraksi sela iga, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,
tidak ada bagian yang tertinggal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak buncit, tidak ada benjolan, luka, ataupun bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal, normoperistaltik
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, benjolan, organomegali (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abomen
 Anus dan rectum : tidak dilakukan
 Genitalia : tidak dilakukan
 Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 detik
 Tulang belakang : lurus, kifosis(-), lordosis(-)
 Kulit : sawo matang, lembab, lesi(-), bekas luka(-), ruam (-)
 Kelenjar getah bening : tidak membesar

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Darah rutin :
Hb : 10,9 g/dL (anemia) Ht : 34,3%
Eritrosit : 4,67 juta/uL Leukosit : 30.330/mm3 (leukositosis, infeksi bakteri)
 Trombosit : 431.200/mm3
 Air seni: belum dilakukan
 Tinja: belum dilakukan
 Rontgen thoraks belum dilakukan

RINGKASAN (Anamnesis, PF dan PP)

Seorang anak laki-laki berusia 7 bulan datang dirujuk ke IGD RSUD Tarakan dari
puskesmas grogol dengan keluhan sesak 4 jam SMRS. Setelah diberi obat di puskesmas, anak
sudah tidak sesak saat datang ke RSUD Tarakan. Anak tampak lemas dan kurang aktif. Pada
auskultasi paru didapatkan suara ronkhi pada kedua paru anak. Anak memiliki keluhan lain yaitu
demam, batuk berdahak yang tidak bisa dikeluarkan dan pilek dengan sekret bening sejak 1
minggu SMRS. 4 hari SMRS batuk anak semakin sering dan anak dibawa ke puskesmas dan
diberikan obat, tidak ada perbaikan pada keluhan anak. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb
10,9 g/dL (anemia akibat infeksi pada bayi), Ht 34,3%, eritrosit 4,67 juta/uL, leukosit 30.330/mm3
menandakan ada infeksi bakteri, trombosit 431.200/mm3. Pemeriksaan fisik nadi 120 x/menit,
napas 36 x/menit, suhu 36,9°C, akral hangat.

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia
Dasar diagnosis : Anak demam, batuk berdahak, dan pilek sejak 1 minggu SMRS. 4 jam SMRS
anak mulai sesak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi pada kedua lapang paru. Pemeriksaan
penunjang didapatkan hemoglobin menurun (anemia) serta leukosit meningkat yang menandakan
ada infeksi bakteri.

DIAGNOSA BANDING
1. Bronkiolitis Akut
Dasar diagnosis: Batuk, pilek, demam sejak 1 minggu SMRS. Sekret hidung berwarna
jernih. 4 jam SMRS anak sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil auskultasi
ronkhi basah pada lapang paru, pada bronkiolitis akut bisa didapatkan suara auskultasi
wheezing.
 2. Asma bronkial
Dasar diagnosis: sesak. Pada asma bronkial gejala sering muncul dan memberat saat malam
hari, pencetusnya karena alergi. Tidak ada demam. Pada pemeriksaan fisik auskultasi
terdengar suara wheezing

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen thoraks posisi AP/LAT

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad funsgsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Kaen IB 870cc/24 jam
- Paracetamol K/P
- Ambroxol 4 mg
- Salbutamol 0,5 mg MF Pulv dtd no XV
- Cetirizine 1 mg S3 DD Pulv i
- Cefotaxime 3 x 300 mg

2. Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Monitor TTV

TINDAK LANJUT
Konsultasi ke dokter spesialis anak.