ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny.

R DENGAN KEBUTUHAN
RASA AMAN NYAMAN DI RUANG BEDAH IRNA III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU LOMBOK
BARAT

OLEH:

NAMA : M. ANDRI IRAWAN

NPM : 019.02.0953

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2019

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 1

 Nama Mahasiswa : M. Andri Irawan
Tempat Praktik : Irna III Bedah
Tanggal : 24 Desember 2019

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny. R
Suku : Sasak
Umur : 68 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bangket dalem, Kediri Selatan, Lombok Barat
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2019
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan RM

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Klilen mengatakan merasakan nyeri pada kaki dengan skala 5
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan demam sejak 2 minggu yang lalu, kaki bengkak dan
membusuk, pusing dan nyeri pada kaki.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes militus
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah dilakukan:
Dignosa medik pasien pada saat MRS yaitu febris, trobositopenia, DHF.
Pemeriksaan penunjang yang diberikan pada An.Z antara lain pemeriksaan
darah lengkap, urinalisa dan tindakan yang telah dilakukan pemasangan
infuse RL, injeksi IV paracetamol, ranitidine, ceftriaxon
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tahu kalau klien mempunyai penyakit diabetes akan
tetapi klien tidak mengetahui bagaimana cara menangani penyakitnya

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 2

 sehingga membiarkan kakinya bengkak dan lukanya menjalar dan setelah
itu keluarga membawa klien ke RSUD Patut Patuh Patju.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Saat ini Ny.R diberikan Diit TKTP
 Intake makanan:
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit, nafsu makan Ny.R baik yaitu 3x sampai 4x sehari
Saat sakit : klien dan keluarga mengatakan nafsu makan berkurang dan
klien hanya menghabiskan ¼ dari porsi makanannya
 Intake cairan:
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan pola minum Ny.R baik,
yaitu minum air mineral kurang lebih 600 ml/hari
Saat sakit : Keluarga dan klien mengatkan Ny.R mengatakan Ny.R
minum air mineral kurang lebih 250 ml/hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan BAB 1x/hari, dan pada saat pengkajian klien belum
BAB
b. Buang air kecil
Pada saat pengkajian klien mengatakan tetap lancar untuk BAKnya
dank lien menggunakan pempers

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 3

 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
a. Lama Tidur
 Sebelum Sakit : klien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur
pukul 22.00 dan bangun pagi sekitar pukul 5.00, klien tidur kurang
lebih 7 jam/hari
 Saat sakit : klien mengatakan setelah sakit tidurnya berkurang
karena merasakan nyeri pada kaki, dan sering terbangun pada
malam hari. Lama tidur kurang lebih 5jam/hari
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah
mengalami masalah/gangguan saat tidurnya, tidurnya selalu
nyenyak pada saat siang hari maupun malam hari.
 Saat sakit : klien mengatakan setelah sakit tidurnya tidak nyeyak
sering terbangun dimalam hari karna nyeri yang dirasakan, dan
jumlah jam tidurnya berkurang dan tidak tertentu.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur : klien mengatakan saat
bangun tidur merasa tidurnya kurang.
6. Pola persepsual
a. Penglihatan : klien mengatakan pengelihatannya masih
jelas
b. Pendengaran : klien masih bisa mendengar dengan baik
c. Pengecap : klien mengatakan masih bisa merasakan
makanan yang pahit, manis, asam
d. Sensasi : pasien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi dingin dan panas

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 4

 7. Pola persepsi diri
a. Pandangan pasien tentang sakitnya : klien mengatakan
ingin cepat sembuh dari penyakit yang diderita selama ini.
b. Postur tubuh : bentuk tubuh normal, tidak ada kecacatan
ataupun kelainan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Genetalia : tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi : interaksi Ny.R dengan anak dan keluarga
sangat begitu dekat
b. Hubungan Dengan Orang Lain : Ny.R mengatakan bahwa
memiliki kedekatan yang sangat kuat dengan anak- anak dan keluarga
serta orang lain.
c. Kemampuan Keuangan : tidak terkaji
10. Pola managemen koping-stess
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Klien mengatakan
tidak bisa menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu rumah tangga.
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Pandangan pasien tentang agama: klien mengatakan
meyakini agama yang di anutnya yaitu agama islam,
b. Kegiatan Keagamaan : klien mengatakan menjalankan
ibadan shalat 5 waktu

IV. Pemeriksaan fisik

BB : 40 kg
TB : 158cm

Pernafasan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 5

 Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada Ny.R Normal, Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 19x/menit dengan irama Reguler
3. Gerakan Pernafasan : Intercostal
Palpasi : Tidak ada benjolan.
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas: pada saat pemeriksaan didapatkan bunyi napas Normal yaitu
vesikular
Cardiovascular
Inspeksi :
Iktus cordis tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Tidak terkaji
Batas Jantung Kiri : Tidak terkaji
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan
katub semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole.
Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 69 x/menit
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Normal
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 6

 Nyeri Dada : Tidak ada
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus : Normal 6/6
c. Pupil : Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan : Normal
g. Buta Warna : Tidak ada
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal, Lubang hidung normal, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan
b. Gangguan Penciuman : pasien masih bisa mengetahui bau parfum,
teh
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : Tidak ada
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal
Perkemihan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 7

 Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine : Volume tidak terkaji
Frekuensi : BAK 3-4 x/hari
Klien menggunanakan pempers

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : terlihat terdapat bercak putih pada lidah
c. Rongga Mulut : bersih, tidak ada lesi, bibir kering
Tenggorokan : bersih, tidak ada lesi,
d. Abdomen : normal, tidak terlihat ada pembesaran abdomen, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan
e. Pembesaran hepar : tidak ada
f. Pembesaran lien : tidak ada
g. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : tidak ada diare
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): pergerakan
Ny.R agak sedikit lemah
Kemampuan kekuatan otot
3 3
3 3
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : Pucat Akral : Hangat Suhu : 36,90C

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 8

 Turgor : Tidak elastis (kembali >2 detik)
Tulang Belakang : Normal
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada alergi makanan maupun obat
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi: 24 Desember 2019
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 48cc/ jam IV

Injeksi Ceftriaxon 1 g/12 jam IV
Injeksi Metronidazole 500 mg /8 jam IV

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Tanggal pemeriksa : 23 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 19,28 10^3/uL 4,50 - 14,50

Neu% 86,6 % 54,0 - 62,0

Lym% 5,4 % 25,0 - 33,0

Mon% 7,0 % 3,0 - 7,0

Eos% 0,8 % 1,0 - 2,0

Bas% 0,2 % 0,0 - 1,0

RBC 4,20 10^6/Ul 4,00 - 5,20

HGB 10,1 g/Dl 11,5 - 15,5

HCT 31,0 % 35,0 - 45,0

MCV 73,8 Fl 86,0-110,0

MCH 24,2 Pg 26,0 - 38,0

MCHC 32,7 g/Dl 31,0 - 37,0

RDW-CV 16,7 % 11,0 - 16,0

RDW-SD 51,9 fL 37,0 - 54,0

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 9

 PLT 554 10^3/uL 150 – 450

MPV 8,6 fL 9,0 -13,0

PDW 16,0 9,0 - 17,0

PCT 0,476 % 0,170 - 0,350

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 Data Subyektif DM Nyeri
 Klien mengatakan akut
merasakan nyeri pada Jumlah sel pankreas
bagian kaki kanan. menurun
P : Amputasi
Q : Nyeri terasa seperti di Defisit insulin
tusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan pada Neuropati diabetic
bagian kaki kanan
S : skala 5 ( Sedang ) Mengalami luka
T : pada saat digerakkan
Data Objektif Diabetic foot
 Klien tampak meringis

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 10

  Klien tampak waspada Amputasi debridement
untuk menghindari rasa
nyeri Nyeri akut
2 Data Subyektif DM Defisit
 Klien mengatakan tidak nutrisi
ada nafsu makan Jumlah sel pankreas
Data Objektif menurun
 Berat badan menurun
 IMT : 16.06 Defisit insulin
 k/u : lemah
TD : 100/70 mmHg Katabolisme protein
Nadi : 69x/menit meningkat
Suhu : 36,90C
RR : 18x/menit Pembatasan diit

intake tidak adekuat

Penurunan BB

Defisit nutrisi
3 Data subyektif DM Intolera
 Klien mengatakan merasa nsi
lemah dan tidak ada Jumlah sel pankreas Aktivita
tenaga menurun s
Data Objektif
1. Pola aktivitas dibantu Defisit insulin
orang lain
2. Pergerakan klien lemah Neuropati diabetic
3. Klien tirah baring
4. Tonus otot Mengalami luka
3 3
3 3 Diabetic foot

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 11

 Amputasi debridement

Penurunan aktifitas

Kelemahan

Tirah baring

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri dan tampak meringis.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai
dengan klien tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
tampak hanya tidur ditempat tidur dan pergerakan lemah

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 12

 INTERVENSI

DX Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

1 Setelah 1. Keluhan nyeri 1. Identifitakasi lokasi,
1. Mengetahui lokasi, karakteritik,
dilakuakan menurun karakteristik, durasi,
kualitas nyeri
tindakan 2. Tidak ada ekspresi frekuensi, kualitas, intensitas
keperawatan klien meringis nyeri 2. Memberikan rasa nyaman pada
selama 2 x 24 3. Sikap protektif 2. Kontrol lingkungan yang klien untuk mengurangi rasa nyeri
3. Menurunkan intensitas nyeri
jam diharapkan menurun memperberat rasa nyeri
tingkat nyeri 4. Gelisah menurun 3. Ajarkan teknik non
menurun farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2 Setelah 1. Porsi makanan yang 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui status nutrisi klien
2. Memberikan rasa yang nyaman
dilakukan dihabiskan meningkat 2. Lakukakan oral Hygiene
untuk meningkatkan nafsu makan
tindakan 2. Berat badan membaik sebelum makan
3. Mengetahui apa saja diit makanan
keperawatan 3. Indeks massa tubuh 3. Ajarkan diet yang
yang bias dikonsumsi
selama 2 x 24 membaik diprogramkan
jam diharapkan 4. Nafsu makan
status nutrisi meningkat
klien membaik

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 13

3 Setelah dilakukan 1. Kekuatan tubuh bagian 1. Identifikasi gangguan fungsi 1. Mengetahui hambatan yang dapat
tindakan atas meningkat tubuh yang mengakibatkan mengganggu saat beraktivitas
keperawatan 2. Kekuatan tubuh bagian kelelahan
2. Melatih otot - otot agar tidak
selama 2 x 24 bawah meningkat 2. Lakukan latihan rentang
terjadi kekauan
jam diharapkan 3. Keluhan lelah menurun gerak pasif atau aktif 3. Untuk melatih gerak jika klien
pola aktivitas 4. Perasaan lemah 3. Fasilitasi duduk ditempat tidak mampu berpindah atau
klien meningkat menurun tidur, jika tidak dapat berjalan
5. Kemudahan dalam berpindah atau berjalan
melakukan aktivitas
meningkat

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 14

 IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Selasa 24 1. Mengidentifitakasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan masih merasakan
Desember 2019 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri, namun sedikit berkurang
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri P : Diabetic Foot
09.00 WITA 3. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi Q : Seperti ditusuk – tusuk
rasa nyeri R : Nyeri dirasakan Pada daerah kaki
bagian kanan
S : Skala 4 ( sedang )
O : klien tampak waspada menahan rasa
nyeri
Ekspresi klien tampak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan : 1,2,3

2 Selasa 24 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih belum ada

Desember 2019 2. Melakukakan oral Hygiene sebelum makan nafsu makan dan mengeluh mual

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 15

 3. Mengajarkan diet yang diprogramkan O : k/u : lemah
09.00 WITA Tampak makanan tidak dihabiskan.
Makanan hanya dihabiskan ¼ dari porsi
makanannya
TD : 100/70
Nadi : 67
RR : 19x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Tindakan dilanjutkan : 1,2,3

3 Selasa 24 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S : Klien mengatakan mobilisasi di tempat
Desember 2019 mengakibatkan kelelahan tidur seperti, miring kiri kanan
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif O : Klien terlihat sudah mulai bisa
09.00 WITA 3. Memfasilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak dapat melakukan aktivitas ringan seperti
berpindah atau berjalan miring kiri kanan, akan tetapi masih
tampak lemas
K/u : Lemah
TD : 100/70
Nadi : 67

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 16

 RR : 19x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan : 1,2,3

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 17

 EVALUASI
No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1. I Rabu 25 S : Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Desember P : Diabetic foot
2019 Q : Ditusuk tusuk
R : Pada daerah kaki kanan
20.30 WITA S : skala 3 ( Ringan )
T : Hilang timbul, Pada saat menggerakkan bagian kaki
O : tidak ada ekspresi meringis
Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan : 1,2,3

II Rabu, 25 S: Klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, masih merasakan mual.
Desember 2019 O : Klien tampak mau makan
Klien tidak menghabiskan makanannya
20.30 IB Klien hanya menghabiskan setelah dari porsi makanannya
K/u : Lemah
TD: 110/60

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 18

 Nadi : 68
RR : 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan : 2,3

III Rabu, 25 S : Klien mengatakan mobilisasi di tempat tidur seperti, miring kiri kanan
Desesmber O : Klien terlihat sudah mulai bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring kiri kanan, akan
2019 tetapi masih tampak lemas
K/u : Lemah
TD : 110/60
20.30 WIB Nadi : 68x/menit
RR : 18x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan : 1,2,3

2. I Kamis, 26 S : Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan sudah berkurang

Desember 2019 P : Diabetic foot

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 19

 Q : Ditusuk tusuk
16.45 WIB R : Pada daerah kaki kanan
S : skala 3 ( Ringan )
T : Hilang timbul, Pada saat menggerakkan bagian kaki
O : tidak ada ekspresi meringis
Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan : 2,3

II Kamis, 26 S: Klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, masih merasakan mual.
Desember 2019 O : Klien tampak mau makan
Klien tidak menghabiskan makanannya
Klien hanya menghabiskan setelah dari porsi makanannya
K/u : Lemah
16.45 WIB TD: 110/70
Nadi : 72x/menit
RR : 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan : 2,3

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 20

III Kamis, 26 S : Klien mengatakan mobilisasi di tempat tidur seperti, miring kiri kanan
Desember 2019 O : Klien terlihat sudah mulai bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring kiri kanan, akan
tetapi masih tampak lemas
K/u : Lemah
TD : 110/70
16.45 WIB Nadi : 72x/menit
RR : 18x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan : 2,3

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 21