Dokumen : Rekam Medis

No. Form :
Revisi : 00
Tgl. Eff. :

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT JALAN

Keterangan : *coret yang tidak perlu  centang …………lengkapi

Nomor RM : …………………………(L/P)* Agama : ……………………………

Nama Lengkap : ………………………………… No. Telp/HP : ……………………………
Tanggal lahir/Usia : ………………………………… Pendidikan terakhir :  Belum sekolah  SD  SMP
Pekerjaan : …………………………………  SMA  DIII  S1  S2
Alamat : …………………………………
………………………………… Status Perkawinan: Belum kawin  Kawin
…………………………………  Janda/Duda
Bahasa : ………………………………… Nama Ibu Kandung : ……………………………
Suku Bangsa : ………………………………… Penanggung Jawab : ……………………………

Tanggal : …………………….. Jam : …………..WITA

Informasi didapat dari :  Auto-anamnesis  Allo-anamnesis
Nama : ………………………… Hubungan : ………………………..
ANAMNESIS

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Keluhan Utama / Alasan Masuk : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
b. Masalah Psikologis :  Tidak  Ya, sebutkan : …………………………………………
c. Masalah Sosial :  Tidak  Ya, sebutkan : …………………………………………
d. Masalah Spiritual :  Tidak  Ya, sebutkan : …………………………………………
e. Masalah Kultural/Bahasa :  Tidak  Ya, sebutkan : …………………………………………
2. Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Riwayat Pengobatan Dahulu : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan : ……………………………………………….

1. Pemeriksaan Fisik

Tanda vital : Tekanan Darah :…………mmHg Nadi : ……..x/menit

Pernafasan : ………...x/menit Suhu : ………0C

NORMAL ABNORMAL BILA ABNORMAL BERI PENJELASAN

Kepala  
Mata  
THT  
Mulut  
Leher  
Thoraks & Payudara  
Jantung  
Paru  
Abdomen  
Pelvis & Urogenital  
Ekstremitas  
Status Neurologis  
Muskuloskeletal  
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Radiologi :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

3. DIAGNOSIS

4. PENATALAKSANAAN/PENGOBATAN/RENCANA TINDAKAN

5. RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Inap  Kontrol Poli, Tanggal ……………………….
 Rujuk, Ke………………….  Konsul, Ke …………………………
 Rujuk Balik Ke Puskesmas
Buol, ………………. Jam :……..WITA
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

(………………………………………)
Tanda tangan & Nama Terang