Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Septantri Handayani (13711133), dr. Muhamad Wahyu Riyanto, Sp.KK.,
RSUD Dr. Soeroto Ngawi

I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kedunggalar 5/3 Kedunggalar

II. PASIEN IGD

Tanggal 11 Desember 2018 pukul 14.00

III. ANAMNESIS
o KU : Pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai bawah kanan
o RPS : Pasien datang sendiri ke IGD RSUD dr.Soeroto Ngawi dengan keluhan
bengkak pada tungkai bawah kanan sejak ± 10 hari yang lalu. Keluhan disertai
rasa panas dan nyeri yang terus menerus pada tungkai tersebut. Menurut pasien,
dari skala 1-10, skor nyeri yang dirasakan pasien adalah 7. Keluhan tidak disertai
rasa gatal. Menurut keterangan pasien, beberapa hari sebelumnya pasien merasa
tidak memiliki luka pada kulitnya dan tidak ada riwayat tergigit oleh hewan
maupun serangga.
 Pasien sudah periksa ke Puskesmas dan sudah mengonsumsi obat Asam
Mefenamat 500 mg 3 kali sehari dan Amoksisilin 500 mg 3 kali sehari selama ± 3
hari. Pasien mengaku keluhan nyeri tidak berkurang setelah mengonsumsi obat-
obatan tersebut. Menurut pasien, faktor yang memperberat keluhannya yaitu ketika
berdiri terlalu lama, sedangkan faktor yang dapat memperingan keluhan yaitu
apabila pasien sedang duduk atau berbaring.
o RPD : Pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak rutin kontrol dan
minum obat. Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus, penyakit hepar, asma maupun alergi obat. Namun,
pada saat pasien memeriksakan diri ke suatu klinik pada pagi hari tanggal 11
Desember 2018 (sebelum pasien datang ke RSUD dr. Soeroto Ngawi siang
harinya), hasil gula darah sewaktu pasien 212 mg/dl.
o RPK : Menurut keterangan pasien, tidak ada keluarga pasien yang pernah
menderita keluhan serupa maupun penyakit kulit lainnya. Pasien juga
mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit hipertensi,
diabetes melitus, penyakit ginjal, penyakit hepar, asma maupun alergi obat.
Riwayat menderita kanker kulit dalam keluarga juga disangkal.
o Riwayat sosial dan lingkungan : Pasien tinggal seorang diri dan menurut
keterangan pasien lingkungan sekitar tempat tinggalnya bukan merupakan
wilayah endemik suatu penyakit. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan minum
 minuman beralkohol, merokok maupun narkoba. Pasien tidak memiliki hewan
peliharaan dirumahnya.
o Anamnesis sistem : Demam (+), Pusing (-), Leher kaku (+), Mualmuntah (-),
Batuk (-), Pilek (-), Nyeri sendi (-), Sendi bengkak atau kaku (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

KU : Baik, compos mentis (GCS E4V5M6), tampak kesakitan

Vital Sign : Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37,5 oC

Berat Badan : 74 Kg

Tinggi Badan : 166 cm

BMI : 26,9  overweight

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-), batas jantung dbn

Paru-paru : suara dasar vesikular (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus dbn

Extremitas : Akral hangat (+)

Status Dermatologis – Venereologis

UKK : Pada regio tungkai bawah kanan terdapat patch eritem disertai edema dan erosi
Palpasi : teraba hangat, nyeri tekan (+)

Assesment : Selulitis
Planning :

- Rawat inap
- Cek darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, GDS, elektrolit
- Kultur uji sensitivitas
 Follow Up Pasien Rawat Inap

Tanggal 12-12-2018

S : Pasien mengaku bengkak pada tungkai bawah kanannya sudah berkurang

O :

Status Generalis

KU : Baik, compos mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37 oC

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik (-/-)

Thorax : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-), batas jantung dbn

Paru-paru : suara dasar vesikular (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus dbn

Extremitas : akral hangat (+)

Status Dermatologis – Venereologis

UKK : Pada regio tungkai bawah kanan terdapat patch eritem disertai edema dan erosi
Palpasi : teraba hangat, nyeri tekan (+)

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Fungsi Hati

Albumin 3,10 ↓ (3,8 – 5,1)

SGOT (AST) 41 ↑ (1 – 37)

SGPT (ALT) 50 ↑ (1 – 42)

Fungsi Ginjal

Creatinin 2,04 (0,6 – 1,0)

Ureum 43 (10 – 50)

Metabolik

GDS 178

HbA1C 6,2 ↑ (4 – 5,6)

Darah Rutin

RBC (Red Blood Cell) 4,40 (3,50 – 5,50)

WBC (White Blood Cell) 20,28 ↑ (4,00 – 10,00)

Haemoglobin 12,2 (11,0 – 16,0)

Platelet 399 ↑ (100 – 300)

Neutrofil 85,2 ↑ (50,0 – 70,0)

Lymfosit 6,8 ↓ (20,0 – 40,0)

Monosit 6,7

Eosinofil 0,4 ↓ (0,5 – 5,0)

Basofil 0,9 (0,0 – 1)

Hematokrit 36,8 ↓ (37,0 – 54,0)

MCV (Mean Corpuscular 83,7 (80,0 – 100,0)

Volume)

MCH (Mean Corpuscular 27,8 (27,0 – 34,0)

Hemoglobin)
 Elektrolit

Kalium 3,38 ↓ (3,50 – 5,30)

Natrium 124,1 ↓ (135 – 148)

Chloride 100,2 (98 – 107)

2. Uji sensitivitas

Kesimpulan : Spesimen swab dasar luka selulitis kronis dextra

Kultur : tidak ada pertumbuhan

A : Selulitis

P :
R/ Inj. Cefotaxim 1000 mg No. II

ʃ 2 dd vial I

R/ Inj. Metilprednisolon No. II

ʃ 20 – 10 – 10

R/ Tab Paracetamol 500 mg No. X

ʃ 3 dd tab I p.r.n