SURAT&PERNYATAAN&BELUM&PERNAH&MENIKAH Yang&bertanda&tangan&di&bawah&ini&saya:

1. Nama :&&&&& _____________________________________________ 2. Bin/binti :

&&&&&_____________________________________________ 3. Tempat&dan&tanggal&lahir :
&&&&&_____________________________________________ 4. Warga&Negara :
&&&&&_____________________________________________ 5. Agama :
&&&&&____________________________________________ 6. Pekerjaan :
&&&&&_____________________________________________ 7. Alamat :
&&&&&_____________________________________________
&&&&&&&_____________________________________________ MENYATAKAN&: Menyatakan&
dengan sesungguhnya& bahwa& saya& hingga& saat& ini& belum& pernah& menikah& dengan&
siapapun& dan& di& instansi& manapun& juga.& Demikian& surat& pernyataan& ini& saya& buat&
dengan& sesungguhnya& tanpa& paksaan& dari& siapapun& juga. Pabila&dikemudian&hari&
ternyata& tidak&benar,&saya&sanggup&menanggung&segala& akibatnya& sesuai& dengan&
Hukum& yang& berlaku,& akan& tidak& melibatkan& pihak& manapun& juga.& Surat&
pernyataan& ini& saya& gunakan& untuk& persyaratan&
pembukaan&tabungan&haji&dengan&dana&talangan&dari&Bank&Syariah&Mandiri.
Makamhaji,&24&November&2013 Yang&membuat&pernyataan
____________________________________ Tanda&tangan&saksi&: 1.
_________________________ 2. _________________________ Mengetahui
Kepala&Desa&Makamhaji H.M.&ZAENURI,&S.Pd