Bentuk Pra Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak (PRA-RK3K)

PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

PT./ CV. .............................
(PRA-RK3K)

1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax/HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebagai direktur perusahan berkomitmen untuk menerapkan system manajemen Keselematan
Kerja (K3) pada pekerjaan PEMBANGUNAN ................................................................................
lokasi Kec. ............. - Kabupaten Banyuwangi Nomor Paket : PPK - ...... sebagaimana termaktub dalam peraturan
dan perundangan yang berlaku untuk kegiatan pekerjaan konstruksi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawa

Banyuwangi, ……………………….. 2017

CV. / PT. …………………

………………………………………..
Direktur
2. PERENCANAAN
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
IDENTIFIKASI TINGKAT
NO. JENIS / TYPE PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO K3
JENIS BAHAYA & RISIKO K3 RESIKO
1 2 3 4
A GEDUNG
MUSHOLA SISI
SISI
UTARA
BARAT
I. PEKERJAAN
PEKERJAANPERSIAPAN
AWAL
1 Pembongkaran ……………………….. ……………………….. ………….
2 Pembersihan lokasi ……………………….. ……………………….. ………….
3 Uitzet Bouwplank ……………………….. ……………………….. ………….
3 Papan nama proyek ……………………….. ……………………….. ………….

II. PEKERJAAN TANAH DAN URUGAN

1 Galian tanah pondasi ……………………….. ……………………….. ………….
2 Urugan pasir bawah pondasi ……………………….. ……………………….. ………….
3 Urugan pasir bawah lantai ……………………….. ……………………….. ………….
4 Urugan tanah peninggian ……………………….. ……………………….. ………….
5 Urugan sirtu ……………………….. ……………………….. ………….
6 Urugan tanah kembali sedalam 1 meter ……………………….. ……………………….. ………….

III. PEKERJAAN PONDASI

1 Lantai kerja bawah pondasi beton f'c=7.4 Mpa………………………..
(K100) ……………………….. ………….
2 ………………………..
Lantai kerja bawah sloof beton f'c=7.4 Mpa (K100) ……………………….. ………….
3 Pondasi beton P1 0.3 x 0.75 x 0.75 ……………………….. ……………………….. ………….
4 Pondasi tangga ……………………….. ……………………….. ………….
5 Pasang rollag ……………………….. ……………………….. ………….
5 Sloof S1 20/30 ……………………….. ……………………….. ………….
6 Sloof S2 15/20 ……………………….. ……………………….. ………….
7 Pasangan aanstampeng tebal 15 cm ……………………….. ……………………….. ………….
8 Pasangan batu belah 1Pc : 5Ps ……………………….. ……………………….. ………….

II PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan bata merah 1Pc : 5ps ……………………….. ……………………….. ………….
2 Pasangan tasram 1Pc : 3Ps ……………………….. ……………………….. ………….
3 Pasang batu split 2/3 untuk pond ……………………….. ……………………….. ………….
4 Pasang besi siku L50.50.5 pada atap beton ……………………….. ……………………….. ………….
5 Pasang grill besi penutup saluran ……………………….. ……………………….. ………….
6 ………………………..
Pasang batu split 2/3 diatas grill penutup saluran ……………………….. ………….

XIV. PEKERJAAN SANITAIR

LANTAI DASAR
1 Kran air ……………………….. ……………………….. ………….
2 Kran shower ……………………….. ……………………….. ………….
3 Kran wastafel ……………………….. ……………………….. ………….
4 Kran leher angsa ……………………….. ……………………….. ………….
4 Shower kloset ……………………….. ……………………….. ………….
5 Avoor ……………………….. ……………………….. ………….
dst. ………………..
 2). Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam
melaksanakan paket pekerjaan ini adalah :
a. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
b. Permenaker 05/Men/96 elemen 6.1.7 tentang perlengkapan K3LL
c. UU No.2 Tahun 2017 tentang yang merupakan pembaaruan No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi
d. Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU
e. Permenaker 08/Men/VII/2010 tentang standart Alat Pelindung Diri (APD)

3) Sasaran K3 dan Program K3

Sasaran K3
a. Tidak ada kecelakan kerja yang berdampak korban jiwa (Zero Fatal Accident)
b. Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80 %
c. Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan risiko pekerjaannya masing-masing
d. Menjamin agar dalam pelaksanaan proyek tidak terjadi kecelakaan dan penyakit akibat kerja

Program K3
a. Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu, Spanduk, Poster,
pagar pengaman, jaring pengaman dsb) secara konsisten
b. Sosialisasi dan Pemahaman Kebijakan K3LL kepada pekerja proyek
c. Penyediaan APD Bagi Karyawan yang akan Bekerja
d. Melakukan inspeksi secara rutin terhadap :
- inspeksi terhadap peralatan kerja
- inspeksi terhadap pengunaan Alat Pelindung Diri (APD)
- Inspeksi kepatuhan pekerja dalam aspek K3LL
e. Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan
f. Melakukan Komunikasi K3LL
g. Melakukan Training/pembinaan aspek K3LL
Organisasi K3LL

Manager K3LL

Mgr. Keadaan Darurat Mgr. P3K Mgr. Kebakaran

Banyuwangi, 2017

PT./CV. ...........................

...................................
Direktur