STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

NAMA MAHASISWA : Reski Amalia

N.I.M. : J130195085
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Dr. Moewardi
PEMBIMBING :
========================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 17 November 2019
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Gandangtani Rt/Rw 021
No RM : 01347374

I. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rongent, dll)
Diagnosis medis : hemipharese dextra e.c non hemorage stroke
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 KU: Pasien merasakan tubuh bagian kanan masih terasa berat saat
berjalan dan melakukan aktivitas sehari- hari
 RPS: Pasien datang k RSUD Dr. Moewardi 6 bulan yang lalu dengan
keluhan sisi tubuh bagian kanan terasa lemah dan berat. Awalnya pasien
belum menyadari bahwa terkena stroke sehingga tetap melakukan
aktivitas seperti biasa namun tiba-tiba pasien merasakan tubuhnya terasa
sulit digerakkan dan setelah itu pasien kehilangan kesadaran dan dibawa
ke rumah sakit untuk diberikan penanganan medis.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

- Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Hipertensi
4. RIWAYAT PENYAKT PENYERTA
- Pasien memiliki riwayat hipertensi
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tek.darah :140/90 mmHg Tinggi badan : 170 cm
Denyut nadi : 83 x/mnt Berat badan : 65 kg
Pernafasan : 23 x/mnt
2. INSPEKSI
 Inspeksi statis
- Tampak asimetris pada bahu
- Keadaan umum pasien tampak lemah pada sisi tubuh sebelah kanan
 Inspeksi dinamis
- Pasien datang menggunakan kursi roda
- Pasien mampu melakukan transfer ambulasi secara mandiri
3. PALPASI
- Suhu tubuh pasien normal (tidak ada perbedaan suhu tubuh pada sisi kanan
dan kiri pasien)
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak ada oedema
4. Pemeriksaan Ge rak Dasar
- Gerak aktif
ROM Nyeri
Regio Gerak
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Abduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Adduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Eksorotasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Endorotasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Elbow Fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Pronasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Supinasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Wrist Dorso fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Palmar fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Radial deviasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
 Ulnar deviasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Finger Fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Abduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Adduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Hip Fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Abduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Adduksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Eksorotasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Endorotasi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Knee Fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Ankle Dorso fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Plantar fleksi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Eversi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Inversi Full Rom Full Rom Tidak Nyeri Tidak Nyeri

- Gerak pasif
ROM Nyeri
Regio Gerak
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak Nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak Nyeri
Abduksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Adduksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Eksorotasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Endorotasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Elbow Fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Pronasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Supinasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Wrist Dorso fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Palmar fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Radial deviasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
 Ulnar deviasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Hip Fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Abduksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Adduksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Eksorotasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Endorotasi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Knee Fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Ekstensi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Ankle Dorso fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Plantar fleksi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Eversi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri
Inversi Full Rom Full Rom Tidak nyeri Tidak nyeri

- Tes isometrik melawan tahanan

kontraksi Nyeri
Regio Gerak
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi + + - -
Ekstensi + + - -
Abduksi + + - -
Adduksi + + - -
Eksorotasi + + - -
Endorotasi + + - -
Elbow Fleksi + + - -
Ekstensi + + - -
Pronasi + + - -
Supinasi + + - -
Wrist Dorso fleksi + + - -
Palmar fleksi + + - -
Radial deviasi + + - -
Ulnar deviasi + + - -
Hip Fleksi + + - -
Ekstensi + + - -
Abduksi + + - -
 Adduksi + + - -
Eksorotasi + + - -
Endorotasi + + - -
Knee Fleksi + + - -
Ekstensi + + - -
Ankle Dorso fleksi + + - -
Plantar fleksi + + - -
Eversi + + - -
Inversi + + - -

5. KEKUATAN OTOT (MANUAL MUSCLE TESTING)

Regio Dekstra Sinistra
Upper eksteremitas 4 5
Lower eksteremitas 4 5

6. KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN INTERPERSONAL

Kognitif : Pasien mampu menjawab pertanyaan dan menjelaskan
penyakitnya dengan baik hingga keadaan sekarang.
Intra Personal : pasien memiliki semangat yang tinggi untuk sembuh.
Inter Personal : pasien dapat berkomunikasi dan bekerjasama dengan baik saat
diberikan saran dan petunjuk dari terapis.
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS
a. Indeks barthel
Kemampuan penilaian Skor
Makan 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan 2
2 = mandiri
Mandi 0 = tergantung pada orang lain
1
1 = mandiri
Perawatan diri 0 = butuh bantuan orang lain
1
1 = mandiri
Berpakaian 0 = tergantung pada orang lain
1 = sebagian dibantu (misal, mengancing baju) 2
2 = mandiri
BAK 0 = inkontinensia/tidak terkontrol 2
 1 = kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = kontinensia (teratur)
BAB 0 = inkontinensia (tidak teratur/perlu eneme)
1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = kontinensia (teratur)
Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan tapi dapat
1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu)
(berjalan dipermu kaan datar) 1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang 3
3 = mandiri
(meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)

Naik turun tangga 0 = tidak mampu

1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = mandiri
Total
18
(Ketergantungan Ringan)
Keterangan :
0–4 : ketergantungan total
5–8 : ketergantungan berat
9 – 11 : ketergantungan sedang
12 – 19 : ketergantungan ringan
20 : mandiri
8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Tes sensibilitas
tes tajam tumpul : normal
tes panas dingin : normal
b. Tes refleks
Biceps : normal
 Triceps : normal
Tendon patella : normal
Achilles : normal
c. Tes koordinasi
- Ekstremitas superior
Jari ke hidung :+
Jari ke jari pemeriksa :+
Oposisi jari :+
Menepuk tangan :+
- Ekstremitas inferior
Tes tumit ke lutut :+
Menepukkan kaki :+
Hasil : pasien sudah mampu melakukan dengan tepat walaupun dengan
gerakan lambat
d. Tes keseimbangan dengan berg balance scale
Skor
No. Jenis pengukuran
0 1 2 3 4
1. Duduk ke berdiri v
2. Berdiri tak bersangga v
3. Duduk dengan punggung tidak tersangga namun kaki v
menumpu dilantai
4. Berdiri ke duduk v
5. Transfer v
6. Berdiri dengan mata tertutup v
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat v
8. Meraih kedepan dengan lengan terulur maksimal v
9. Mengambil obyek dari lantai v
10. Berbalik untuk melihat kebelakang V
11. Berbalik 360 derajat V
12. Menempatkan kaki bergantian ke blok (step stool) v
13. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain v
14. Berdiri satu kaki v
Total 45
 Keterangan :
0 = zero
1 = poor
2 = pair
3 = good
4 = normal

Interpretasi hasil :
0 – 20 : resiko jatuh tinggi
21 – 40 : resiko jatuh menengah
41 – 56 : resiko jatuh rendah
C. UNDERLYING PROCESS
Terlampir
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Body structure & Body function
- kelemahan pada sisi tubuh bagian kanan
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan postur
2. Functional limitation/ activities
Pasien masih kesulitan melakukan aktivitas sehari- hari seperti saat ke
toilet kadang masih membutuhkan bantuan dan menggenggam dengan
kuat
3. Participation restriction
Pasien masih belum bisa melakukan aktivitas dilingkungan masyarakat

E. PROGRAM FISIOTERAPI
a. Tujuan jangka pendek
- Meningkatkan kekuatan otot pada sisi tubuh bagian kanan
- Memperbaiki keseimbangan
- Memperbaiki posture
b. Tujuan jangka panjang :
- Meningkatkan kemampuan fungsional pasien
F. RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI
 Infra red
 Resisted exercise
 Balance exercise
 Edukasi
 Home program
G. INTERVENSI FISIOTERAPI
a. Infra red
Pelaksanaan: Pasien berbaring terlentang lalu posisikan Infra red tegak lurus
dengan area yang akan diterapi. Jarak IR–area terapi 45-60 cm, waktu: 10
menit pada tiap bagian AGA dan AGB. Pastikan rasa hangat yang dirasakan
oleh pasien. Selalu cek keadaan pasien.
b. Resisted exercise
Dalam kasus ini digunakan manual resisted exercise dimana tahanan diberikan
oleh fisioterapis dan pasien diminta menggerakkan melawan tahanan
fisioterapis dengan dosis:
F : 2x seminggu
I : 8x repetisi tahan 8 detik/repetisi
T : resisted exercise
T : 10 menit
c. Balance exercise
- Posisi duduk
Pasien duduk dibed dengan kedua tangan abduksi 90 derajt, terapis
dibelakang pasien dengan memegang salah satu tangan pasien dan tangan
yang lain memfiksasi bahu pasien. Lalu terapis menarik tangan pasien
secara perlahan kearah samping dan pasien diminta untuk
mempertahankan keseimbangan agar tidak jatuh ke samping. Setelah itu
dilakukan pada tangan yang lain dengan prosedur yang sama
- Posisi berdiri
1. Posisi Pasien berdiri, terapis memfiksasi pelvic pasien lalu
menggerakkan kedepan, belakang, samping kanan dan kiri dan pasien
diminta menjaga keseimbangan agar tidak terjatuh
2. Posisi pasien berdiri dan fisioterapis memberikan aba-aba pada pasien
untuk mengangkat 1 kaki dan ditahan selama 5 detik
3. Posisi pasien berdiri kemudian fisioterapis meminta pasien untuk
menggarakkan kakinya menginjak tiap sudut dari gambar segitiga
yang disiapkan fisioterapis dilantai, latihan dini dilakukan pada kedua
tungkai secara bergantian
 Dosisi latihan : F : 2x seminggu
I : toleransi pasien
T : keseimbangan duduk dan berdiri
T : 10 menit
d. Latihan Berjalan
Pelaksanaan: Instruksikan kepada pasien untuk berjalan dengan pola jalan yang
baik dengan menapakkan tumit kaki terlebih dahulu disertai dengan ayunan
tangan saat berjalan serta minta pasien pandangan selalu lurus ke depan saat
berjalan.
e. Edukasi
- Untuk pasien diminta menghindari faktor yang memungkinkan berulangnya
serangan stroke, sehingga dapat mengakibatkan kondisi yang lebih berat
seperti jangan stres dan menjaga pola makan serta tidak lupa minum obat.
- Pasien juga disarankan untuk melanjutkan program fisioterapi secara teratur
sesuai dengan program yang terjadwal
f. Home Program
- Melakukan gerakan aktif pada AGA dan AGB
- Latihan berjalan dirumah dirumah dan memperbaiki postur tubuh saat berdiri
H. RENCANA EVALUASI
1. Kekuatan otot dengan MMT
2. Aktivitas fungsional dengan indeks barthel
3. Keseimbangan dengan berg balance scale

I. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : bonam
2. Quo ad Sanam : sanam
3. Quo ad Fungsionam : bonam
4. Quo ad Cosmeticam : bonam

J. EVALUASI
Tidak ada perubahan yang signifikan
K. HASIL TERAPI
- kekuatan otot pada sisi tubuh kanan pasien masih dengan nilai MMT 4
- gangguan keseimbangan dengan berg balance scale hasilnya pasien dengan
resiko jatuh rendah
- gangguan aktivitas fungsional hasilnya pasien masih ketergantungan ringan
 UNDERLYNG PROCESS

Trombus emboli di cereberal

Suplai darah kejaringan cereberal tidak

adekuat

Perfusi jaringan cereberal tidak adekuat

Vasospame arteri cereberal

ischemik

Defisit neurologi

Kelemahan Gangguan gangguan

otot keseimbangan fungsional

Resisted Balance Latihan ADL

exercise exercise (berjalan)

Peningkatan kemampuan fungsional