Nama Lengkap :

Tgl.Lahir :

No. RM :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK (USIA 1 BULAN. 18 TAHUN) RM05K

N URS ING IN ITIAL ASSESMENT
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

f. RISIKO INFEKSI
trTidakdiketahui Esuspect trDiketahui trMRSA trVRE trTB trlnfeksioppotunistik dLainnya:.........,........
pencegahan yang harus diiakukan : tr Droplet tr Udara EI Kontak langsung/kulit tr Cairan kulit tr Cairan tubuh
g. DAMPAKHOSPITALISASI
Anak :ElTenang ECemas trTakut EMarah trSedih trLainnya
Orang tua : ............... r""'r'r"""r
t'!!t!"r't"r"

'rtr""t'r"'!r

Tanggal Jan|......... WIB

Nama dan Tanda Tangan Perawat / PPJP
 l
_"' .-t
ffi '=H=s,.]BH,rt'3'ifuilu'- #ffi
i '"""
IN.rnra l...cncki.ro : 1

, Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabay,

W
I

lNo. ltM :
I

.....
1.. I

RENCANA PERAWATAN AWAL RM 05c

INITIAL PIAN OFCARE

Masalah/kebutuhen utame
Tim medls, keoerawatan
dan tenaoa kesehatan laln

lnfus Il Ya tr Tidak
Batasan cairan EYa EI Tldak

DOKTER /TIM MEDIS KEPERAWATAN DAN TENAGA KESEHATAN LAIN

Rencrna dan tat6 l6t(8€n8 madis/ilndakan mgdlk, psmberlen cEl Rcncane dan tlta laksrna kepera^,atan dan tenag-ResehEt,anlafil-
nutrlsl/Bloktrollt, diagnosa laboratorlum dan radiologl leblh lanJut, renclna edukasl dan obssrvasi.
edukael, konsultasi dan observasl. Ditulls dengen : P = Perencanean, I = lnterucnsl . lmplementasi
Dltulls dengan : P = Persncanaan, I = lnstruksi

Hal 1 dari 2
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

DOKTER / TIM MEDIS KEPERAWATAN DAN TENAGA KESEHATAN LAIN

Flencana dan tata laksana medis/tindakan medik, pemberian cairan/ Rencana dan tata laksana keperawatan dan tenaga kesEhatEnlijil
nutrisi/elektrolit, diagnosa laboratorium dan radiologi lebih lanjut, rencana edukasi dan observasi.
edukasi, konsultasi dan observasi. Ditulis dengan : P = Perencanaan, I = lntervensi - lmplementasi
Ditulis dengan : P = Perencanaan, I = lnstruksi

PERENCANAAN PEMULANGAN AWAL (EARLY DISCHARGE PIANNN1

E Rencana lama perawatan ............ hari E Penyesuaian kondisi rumah
[J Dengan pemwatan/alat khusus
E Tanpa perawatan/alat khusus
EI Pulang tanpa pembatasan aktivitas
E Pulang dengan pembatasan aktivitas
[1 Pulang tanpa alat bantu
[J Pulang dengan alat bantu
tr Diet khusus / Nutrisi khusus
E Belum dapat diperkirakan, alasan
Tanggal
Nama dan Tanda Tangan DpJp
E Tanpa penyesuaian kondisi rumah
tl Ada keluarga yang mendampingi
E Tanpa keluarga yang mendampingi
U Transportasi umum/pribadi
E Transportasi khusus
E Perlu home care
Tanggal Jam
Nama dan Tanda Tangan PPJP

Hal2dari2