INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG

MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom
Kolom 2 3 :: Cukup jelas
Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi
persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN

1 2 3 4
I. LOKASI

1 Geografis
 Aksesibilitas untuk jalur
2 transportasi

3 Fasilitas parkir

4 Fasilitas keamanan
 Tidak didirikan di sekitar
Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra
Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen

Posisi bangunan terpisah

7 dari bangunan lain
8 Rumah dinas nakes

9 Lambang Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama

 Ruangan
11 administrasi/kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat
 Ruangan pendaftaran dan
14 rekam medik

15 Ruangan tunggu

Ruangan pemeriksaan
16 umum
17 Ruangan tindakan

Ruangan KIA, KB, dan

18 Imunisasi

Ruangan kesehatan gigi dan

19 mulut
20 Terdapat ruangan ASI

Ruangan promosi
21 kesehatan

22 Ruang farmasi

23 Ruangan persalinan
 Ruangan rawat pasca
24 persalinan

25 Laboratorium

26 Ruangan sterilisasi

Ruangan penyelenggaraan
27 makanan

28 Kamar mandi

29 Gudang umum

III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih

32 Sistem pembuangan limbah

33 Sumber daya listrik

34 Sistem komunikasi
 35 Sistem proteksi petir

36 Alat pemadam kebakaran

Kendaraan Puskesmas
37 Keliling

38 Kendaraan Ambulans

IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set pemeriksaan (…………………..%)
umum tersedia

b. Tersedia peralatan:

-
sphygmomanometer/tensi Ya/tidak
meter

- stetoskop Ya/tidak
 - timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Terdapat set tindakan

40 medis

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set tindakan (…………………..%)
medis tersedia

b. Tersedia peralatan:
 - set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Terdapat set pemeriksaan

41 kesehatan ibu

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set pemeriksaan (…………………..%)
kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec Ya/tidak
doppler)

- stetoskop dewasa Ya/tidak

-
sphygmomanometer/tensi Ya/tidak
meter

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

 Terdapat set pemeriksaan
42 kesehatan anak

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set pemeriksaan (…………………..%)
kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang Ya/tidak

bayi
 - stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

43 Set pelayanan KB

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set pelayanan KB (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

44 Set imunisasi

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set pelayanan (…………………..%)
imunisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

45 Set obstetri dan ginekologi

 Set insersi dan ekstraksi
46 AKDR

47 Set resusitasi bayi

 Set perawatan pasca
48 persalinan

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set perawatan (…………………..%)
pasca persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

-
sphygmomanometer/tensi Ya/tidak
meter
 Set kesehatan gigi dan
49 mulut

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set kesehatan gigi (…………………..%)
dan mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

 - pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi

dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

50 Set promosi kesehatan

51 Set ASI
52 Set laboratorium

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set laboratorium (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak
53 Set farmasi

54 Set sterilisasi

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan set sterilisasi (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling

Kit Keperawatan kesehatan

56 masyarakat

57 Kit imunisasi
58 Kit UKS

59 Kit UKGS
60 Kit bidan

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan kit bidan tersedia (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec Ya/tidak

doppler)

- stetoskop dewasa Ya/tidak

 -
sphygmomanometer/tensi Ya/tidak
meter

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

61 Kit Posyandu

a. Minimal 80% jenis Ya/tidak

peralatan kit Posyandu (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

 62 Kit kesehatan lingkungan

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP

64 Dokter gigi

65 Perawat

66 Bidan
67 Tenaga Kesmas

68 Tenaga kesling
 Ahli teknologi lab medik
69 (Analis Lab)

70 Tenaga gizi

71 Tenaga kefarmasian

72 Tenaga administrasi
 73 Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang

74 masih berlaku

Nomor Registrasi
75 Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

 Melaksanakan pelayanan
78 promosi kesehatan

Melaksanakan pelayanan
79 kesehatan lingkungan
 Melaksanakan pelayanan
80 KIA dan KB

Melaksanakan pelayanan
81 gizi
 Melaksanakan pelayanan
82 pencegahan dan
pengendalian penyakit

Melaksanakan UKM
83 Pengembangan
84 Melaksanakan UKP

Melaksanakan manajemen
85 Puskesmas
 Melaksanakan pelayanan
86 kefarmasian

Melaksanakan pelayanan
87 keperawatan kesehatan
masyarakat
 Melaksanakan pelayanan
88 laboratorium

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
 DEFINISI
OPERASIONAL

Lokasi berdirinya
bangunan Puskesmas tidak
membahayakan, misalnya
tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah
rawan bencana
Puskesmas dekat dengan
pemukiman atau dapat
diakses dengan mudah
menggunakan transportasi
umum yang tersedia
secara rutin dari dan
menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir

kendaraan yang tidak
menutup akses keluar
masuk kendaraan
Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

Tersedia fasilitas untuk

menjaga keamanan
(minimal Pagar)
Cukup jelas

Bangunan Puskesmas
merupakan bangunan
bersifat tetap dan terbuat
dari bahan yang tahan
lama

Bangunan Puskesmas yang

tidak bersatu dengan
bangunan yang punya
fungsi lain
Terdapat bangunan rumah
dinas tenaga kesehatan,
terdiri dari minimal 2 unit
rumah dinas tenaga medis
dan tenaga kesehatan lain

Lambang Puskesmas
sesuai dengan PMK
75/2014, diletakkan di
depan bangunan
Puskesmas

Terdapat papan nama

Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan
bangunan Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai
tempat pelaksanaan
administrasi kantor

Terdapat Ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala
Puskesmas

Terdapat Ruangan yang

difungsikan sebagai
tempat pertemuan dan
dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam
mendukung pelayanan
kesehatan
Terdapat ruangan khusus
yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien
dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pasien menunggu
pelayanan

Terdapat ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan
pasien umum
Terdapat ruangan khusus
yang difungsikan sebagai
tempat menangani pasien
yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan
pula sebagai tempat
pelayanan gawat darurat

Terdapat ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB
dan imunisasi.

Terdapat ruangan khusus

pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
Terdapat ruangan khusus
yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang

difungsikan sebagai
tempat pemberian
penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan
konseling

Terdapat ruang khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan
kefarmasian

Terdapat ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan
persalinan
Terdapat ruangan khusus
yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu
pasca persalinan

Terdapat ruang khusus

yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan
laboratorium

Terdapat ruangan yang

difungsikan sebagai
tempat melakukan
sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus

yang difungsikan sebagai
tempat penyajian makanan

Cukup jelas

Cukup jelas

Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih
seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana
pengelolaan limbah padat
dan limbah cair (dimiliki
oleh Puskesmas atau
dipihak ketigakan ke pihak
yang berijin dari KLH)

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi

yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan
ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa
telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal
petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang

berfungsi sebagai alat
bantu pelayanan Pusling
baik Pusling darat maupun
Pusling air

Adanya kendaraan
ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans
air
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu
sphygmomanometer/tensi
meter, stetoskop,
timbangan dewasa,
timbangan anak, senter,
termometer
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
tindakan medis/gawat
darurat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set
alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan
ibu sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu
stetoskop janin, stetoskop
dewasa,
sphygmomanometer/tensi
meter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan
anak sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu
timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
pelayanan KB sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu implant kit, IUD
kit siap pakai
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
imunisasi sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan set obstetri
ginekologi sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set insersi
dan ekstraksi AKDR sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan set
resusitasi bayi sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
perawatan pasca
persalinan sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensi
meter
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
kesehatan gigi dan mulut
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut,
tangkai kaca mulut, pinset
gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set promosi
kesehatan sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan set ASI
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
laboratorium sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu mikroskop
binokuler, sentrifuse
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan set
sterilisasi sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada
yaitu autoclave dan
korentang
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan set
Puskesmas keliling sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan
masyarakat sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung,
jumlah kit minimal 2 (dua)
kit

Tersedianya vaccine carrier

yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan kit UKS
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua)
kit

Tersedianya minimal 80%

jenis peralatan kit UKGS
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan kit bidan
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik
termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu stetoskop
janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensime
ter, termometer, palu
reflex
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan kit
Posyandu sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus
ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
Tersedianya minimal 80%
jenis peralatan kit
kesehatan lingkungan
sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.

Tersedianya dokter atau

Dokter Layanan Primer
minimal 1 orang

Tersedianya dokter gigi

minimal 1 orang

Tersedianya perawat
minimal 5 orang

Tersedianya bidan minimal

4 orang
Tersedianya tenaga kesmas
(epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan
dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi
dan kebijakan kesehatan,
tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau
tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga)
minimal 1 orang di
Puskesmas kawasan
perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan
perkotaan

Tersedianya tenaga
kesehatan lingkungan
(sanitasi lingkungan,
entomolog kesehatan dan
atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1
orang
Tersedianya ahli teknologi
laboratorium medik
minimal 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi

(nutrisionis dan atau
dietisian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga
kefarmasian
(Apoteker/Tenaga Teknis
Kefarmasian) minimal 1
orang

Tersedianya tenaga
administrasi minimal 2
orang di PKM Kawasan
Perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 3 orang di
kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga
pekarya minimal 1 orang di
PKM Kawasan Perdesaan
dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 2
orang di kawasan
perkotaan

Izin penyelenggaraan yang

dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih
berlaku

Memiliki kode Puskesmas

yang diberikan oleh
Pusdatin setelah
melakukan registrasi/
registrasi ulang
Merupakan tenaga
kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah
sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat
Terpencil minimal diploma
tiga), memiliki kompetensi
manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas
minimal dua tahun, dan
telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas

Struktur organisasi
ditetapkan Kepala
Puskesmas mengacu pada
Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan,

RUK Tahunan, RPK,
melaksanakan lokakarya
mini bulanan, triwulanan
dan melaksanakan
Penilaian Kinerja
Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas

nggal/bulan/tahun
kesmas …………………………..

US DAN CAP PUSKESMAS